原创李勇医学界呼吸频道
呼吸道症状曾一度有所缓解，但于入院第40天后死于呼吸衰竭。
简要病史
这是一个来自日本的病例：男性79岁，因呼吸困难6月就诊。原有2型糖尿病与前列腺增生史，否认肺部疾病与自身免疫性疾病史。无吸烟史、毒物吸入史。近期无体重减轻。原长期服用萘哌地尔与米拉贝隆治疗前列腺增生，但2月前因怀疑药物诱发的肺病而停用。
查体：体温正常，脉搏81次/分，呼吸频率14次/分，血压/54mmHg，指脉氧饱和度96%（吸室内空气）。无杵状指，两肺底细湿罗音，余无特殊。
血常规示轻度贫血，血红蛋白g/L，14个月前胸片示双侧多发性小结节（图1A）。
图1全胸片14个月前（A）与入院后的（B）。
胸部高分辨CT（HRCT）示以边缘模糊、簇状、小叶中央型结节为主的结节类型，部分融合，右下叶间质影伴牵拉性支扩（图2A-C）。
图2A、B入院时CT示双侧双发性结节，纤维化改变伴支扩，以右下中叶为主。HRCT示小叶中央型结节（C），第20天（D）与第27天（E）复查有恶化，导致全小叶型或弥漫性实变。
主要实验室检查：CEA14.8ng/mL（正常1-5.0），CAU/mL（正常0-38），可溶性IL-2受体U/mL（正常-），血管紧张素转化酶（ACE）8.7U/mL（正常8.3-21.4）。自身免疫性抗体阴性。
气管镜肺泡灌洗液检查（-），经支气管肺活检（TBLB）为非特异性炎症，培养（-）。
因CEA、CA偏高怀疑腺癌可能，遂予全身检查，但腹部超声及CT未见异常。PET-CT示双肺外周FDG弥漫性摄取，而纵隔、肺门淋巴结、腹腔内器官与腹膜未见异常（图3）。
图3PET-CT的支气管隆突水平（A），肺基底（B）与胰腺（C），示肺外周与基底弥漫性摄取，余未见异常。
患者呼吸衰竭进展迅速，入院第20天复查CT（图2D）多发性结节明显增大增多，入院第27天有全小叶型实变（图2E）。
反复痰细胞学检查（-），未见恶性细胞。予抗生素+全身性激素针对感染与间质性肺病急性加重治疗。
呼吸道症状曾一度有所缓解，但于入院第40天后死于呼吸衰竭。为明确病因而尸检。
最后诊断：胰腺癌伴肺弥漫性接种转移。
讨论
▎临床方面
胰腺癌死亡率高，在美国所有癌症中胰腺癌5年生存率最差，仅9%，早期阶段诊断率低，治疗效果有限。胰腺癌常见的转移部位有肺、肝脏、骨与肾脏。胰腺癌进入转移期时通常可发现明显的胰腺占位。
根据日本胰腺癌注册数据库资料，-年间，/例原发性胰腺癌对原发病灶进行了外科手术切除。其中只有13例（0.45%）的原发病灶≤10mm，这其中仅有1例已经有转移。原文作者认为这是全世界首例报道的胰腺癌无明确可见的胰腺原发病灶而远处发生了接种转移。
本例基于血清肿瘤标志物升高与胸部影像学表现，最可能的诊断是腹腔脏器或腹膜恶性肿瘤的肺转移，包括胰腺癌，可能伴有肺动脉癌栓或/和癌性淋巴管转移。但腹部超声、痰、气管标本的细胞学/组织学标本、PET-CT等检查仍不能确诊。因病情进展迅速而无法胸腔镜检查。
鉴别诊断包括间质性肺炎急性加重、未诊断的淋巴增殖性疾病、结节病、支气管肺炎、肺脓毒症栓塞，为此予广谱抗生素+激素经验性治疗。
▎影像方面
典型的转移性肺癌表现为边缘清晰的实性结节或肿块。但肺转移为匍匐性生长时，影像学表现则有所不同，可表现为结节、磨玻璃影（GGO）与实变。Rosenblatt等报道了例转移性肺癌，其中34例（15.8%）为匍匐状生长。这种转移与浸润性粘液腺癌（IMA，旧称肺泡细胞癌）表现相似。
本例HRCT初始表现为外周（主要为小叶中央性）多发性小结节，随后进展到全小叶性与弥漫性实变。这种转变与IMA的进展相似（首先是外周粘液阻塞，随着疾病进展近端气道也被粘液填塞）。
PET-CT用于排查恶性肿瘤，本例肺外周粘液栓显示为弥漫性FDG摄取，据Heyneman与Patz报道，局限性IMA的PET-CT检查FDG摄取常为假阴性，但其中6/7例（86%）的多灶性IMA表现为FDG弥漫性的摄取阳性。
特发性肺间质纤维化（IPF）与其它间质性肺疾病通常表现为FDG高摄取，推测是炎症介导的糖代谢上调。
所以在恶性肿瘤与间质性肺疾病并存时，肺PET-CT扫描也许难以作出诊断。
▎病理方面
尸检病理发现癌细胞导致的两肺弥漫性的白色粘液积聚，尤其是在胸膜周围。右下肺基底段有蜂窝状改变，提示并存有慢性间质性肺炎/纤维化（图4A）。
显微镜下全肺可见匍匐状生长的长柱状细胞，胞浆内可见粘液（图4B-C）。仅有轻微的不典型性细胞改变，所以进行肺泡灌洗液与诱导痰检查（-）。所有这些特征类似与IMA。还可见癌性淋巴管炎与肺动脉癌性栓塞（图4D）。
图4尸检肺组织。A，两肺弥漫性癌细胞伴白色粘液积聚（i），尤其是肺外周，与基底蜂窝肺改变（ii）。B，低倍镜下转移性肺癌，长柱状细胞沿肺泡壁匍匐状生长伴胞浆内粘液，类似于IMA（C），淋巴管癌性侵袭（D箭头）。
肺与其它脏器未见原发性病灶，除了胰腺上皮内瘤变I-III级（癌前病变），并有多灶性浸润性癌性病灶（图5）。镜下可见明显的淋巴侵袭并有胰周、主动脉旁、纵隔与肺门淋巴结广泛累及（图5B）。肺与胰腺病灶的组织学表现相似，同时进行了免疫组化检测，最终确认为肺内病灶（类似于IMA匍匐状生长）是来自胰腺癌的接种转移，从早期的多发性小叶中央型结节进展到弥漫性实变，反映出粘液积聚从外周向近端气道进展。
结论
本例患者癌细胞在肺内呈匍匐状转移生长，伴有粘液积聚，类似于IMA的表现。患者HRCT的进展性小叶中央型结节影及肿瘤指标升高，指向恶性肿瘤，但PET-CT未能发现淋巴结转移，因转移性病灶较小。
最终仍怀疑胰腺癌，尽管临床未检测到原发性病灶。
阅后心得
转移性肺癌是远处肿瘤血源性传播到肺，临床上还比较常见，转移性肺癌的影像学表现是：
多灶、边缘清晰的肺结节/团块，孤立性转移灶：肾癌、结肠癌、乳腺癌、肉瘤、黑色素瘤；
绝大多数转移位于肺外带（外1/3）；
转移性肺癌影像学可分以下几种：
▎血管型
血源性播散；
边缘锐利、大小各异、肺外周结节；
边缘模糊的血源性转移（绒膜癌、肾细胞癌、黑色素瘤），可有晕征（实性结节边缘有磨玻璃影）；
下肺累及为主，重力因素血流丰富；
80%距胸膜2cm以内；
鳞癌与肉瘤空洞较常见；
粟粒状：甲状腺髓状癌、黑色素瘤、肾细胞癌、卵巢癌；
“炮弹状”转移：结直肠癌、肾细胞癌、肉瘤、黑色素瘤；
某些转移灶可有钙化：结直肠癌、软骨肉瘤、甲状腺瘤，也可类似于肉芽肿；
偶有自发性气胸，特别是肉瘤；
血源性结节常有滋养动脉。
▎气管内转移型
支气管源气道接种或气管壁血源性播散；
肺、叶或段不张；
阻塞性肺炎：肺、叶或段；
腺癌、头颈基底细胞癌、乳腺癌、肾部、肉瘤。
▎胸膜炎型
淋巴管或血源性播散；
胸腔积液可为大量、少量或局限包裹分叶状；
可有胸膜结节/团块。
▎实变型
血源性播散；
类似于肺炎，外周实变伴气管充气征；
腺癌的匍匐状生长。
▎肿瘤栓塞型
血源性播散；
球状、增粗的血管或不规则结节状阴影，沿支气管血管束分布；
血管形状的团块影；
肺梗死。
▎淋巴结累及：纵隔or肺门淋巴结
淋巴管或血源性播散；
常见于泌尿生殖道肿瘤（前列腺、肾、卵巢、睾丸、移行细胞癌）、头颈、乳腺癌与黑色色瘤。
本例转移型肺癌不是典型的两肺多发性结节，而表现为实变，是少见的匍匐状生长的腺癌。
参考文献：
1.KatoT,HiraishiY,KasedaK,etal.A79-Year-OldManWithProgressiveDyspneaandMultiplePulmonaryNodules.Chest.;(2):e79-e84.doi:10./j.chest..03.
2.Rosado-de-Christenson,etal.DiagnosticImagingChest.2ndEdition.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：医院呼吸与危重症科李勇
责任编编：施小雅
版权申明
本文原创转载请联系授权
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原标题：《肺部查出多发性小结节，结果竟比“肺癌”还可怕……》
