年9月5日(周二)，医院病区收治了一位建国前参加革命的钟爷爷，医院转入，家人主要诉说“老人消瘦”，近年体重下降十余斤，这成了患者的“主诉”。接诊的是小李医生，他刚跨出医学院大门，只能就事论事。陈跃主任于昨晚查看了钟爷爷，但“欠缺东风”:①熟悉病史的患者女儿钟女士不在现场;②医院和入住本院后，拿不出“脑CT”图片.....
01把准“真正的问题”
面对新入院患者，首先要准确把握“主诉”——真正的诉求。以这位钟爷爷为例，陈跃主任与小李、小宋和小彭医生赶到床边，了解“第一手信息”，得知钟爷爷“消瘦”的背后是“吃得少”;“吃得少”的背后是“吞咽困难”——呛咳。如此一来，调查的重心便“转移”至“吞咽障碍原因待查”。
正确的“开始”是成功的一半!众所周知，“吞咽”本是延髓(球)的功能，故病变大概率位于这个“延髓球”(bulb)，即只需查明是“真性球麻痹”，抑或“假性球麻痹”即可。何谓“球麻痹”?这里所指的“球”就是延髓，内含疑核、舌下神经核、三叉神经运动核。运动的调控被分成两个层级--上单位、下单位:若运动核“坏了”，则为“真性球麻痹”；反之，是运动核的“上级”(皮层)坏了，则为“假性球麻痹”;此外，皮层对“延髓”的支配呈交叉性;一侧的“上单位”坏了，吞咽困难较轻；双侧“都坏了”，则症状重。
02围绕“球麻痹”寻因
从“消瘦”→“进食少”→吞咽困难→真假球麻痹“鉴别”，这是神经内科的“规范思路”:只是可惜了，之前的就诊“未能到位”。诊断的“转机”出现在第二天上午:①钟女士提供了详细病史;②小李医生“补摄”了脑CT:“困惑”了钟女士整整5个年头的“病因诊断问题”，终于获得“澄清”。
这位钟爷爷早先在“南疆”开车(司机)，一路风尘仆仆；对酒精过敏(其子女亦然)，进餐不甚规律，落下了“慢性胃病”、“尘肺”的病根。退休后，回到松阳老家“养老”。年之前。健康状况良好。似有“血压偏高”每天只服一片“降压药”(药名不详);平时对“蚊子叮咬”比较敏感，专门备有“风油精”。年，在养老院出现“腿软”→跌倒→左股骨颈骨折→髋关节置换术，医院诊断其为“脑梗塞”。之后逐渐出现“吞咽困难”、构音含糊和智能略减退……
03既要“三基”，又要“经验”
聚焦“吞咽困难”问题，钟女士告诉陈跃主任，“父亲还是能吃一点”，主要是采用“半流质”形式，如蒸一个“蛋羹”，尚能“比较利索”地吃下去。此后，整个人体开始消瘦，“精气神”损耗。否认有食物、药物过敏史；无皮肤病、关节炎病史。仔细端详钟爷爷，全身肌肉块“萎缩”;肢体皮肤“白癜风”(+)。站立困难，右鼻唇沟变浅(口角向左歪斜)，双侧巴彬斯基征均为阳性，提示双侧“上单位”均有损害。
今下午，钟爷爷的脑CT片“千呼万唤始出来”(见图);在同一断面上，可见两侧大脑半球均有“片状、不规则低密度灶”，双侧脑室周围可见“白质病变”。结合临床全部信息，吞咽障碍的原因是“双侧皮质型假性球麻痹”——双侧“皮质脑干束”受损所致。
图示：同一断面，两侧半球同时显示脱髓鞘病灶(箭头所指)
04宜将剩勇追“真因”
至此，诊断只完成了“定位”;至于“定性”，即是否“脑梗”(梗塞性)?或另有其它原因，尚须努力!陈跃主任告诉医生组，临床多见“一侧大脑半球梗塞”，导致对侧的“皮质脑干束”受损(对侧的巴氏征阳性)→轻度的“假性球麻痹”，较少出现“明显的营养不良”。
本文钟爷爷的“特殊之处”在于:①极度消瘦(营养不良)，重度吞咽困难;②双侧巴氏征均(+);③脑CT同一层面，双侧半球均有“病灶”；这不符合“脑梗”常理，相反，却能用“多发性硬化”(MS，一种中枢神经的自身免疫病)加以解释。陈跃主任提出“免疫性”这一“定性诊断”，自然有“临床全息”辅佐。在昨晚的肺CT阅片中，陈跃主任指给小宋医生看:①钟爷爷的双侧肺门淋巴结对称性肿大:纵膈淋巴结增多。②其胸主动脉外壁有“渗出征”(+)。这些都是“肺结节病”的特点，也“契合”了当年“南疆”(喀什)医院的“尘肺”诊断；因这两种病都需要拥有“过敏体质”的一些特质;提示钟爷爷目前的“大脑半球损害”当属“自身免疫性”(定性诊断)。
05
下一步的诊治思考
下一步，医生组将在第三天查患者自身抗体(包括TBNK);同步检测尿中的微量蛋白。在“风湿免疫病”常累及的双肺、脑和肾(蛋白尿)3个脏器中，我们已证实了前两者的受损，最终诊断“只欠东风”——血清学证据。治疗上，既然双侧“皮质脑干束”同时受损→明显的营养不良，解决之道只有“鼻饲”;或在流质饮食中添加“增稠剂”。
