结节病

注册

 

发新话题 回复该主题

病理性Q波的常见原因及心电图特征,一文打 [复制链接]

1#
哪家白癜风能治好 https://mjbk.familydoctor.com.cn/bjbdfyy_ks811/

根据心电学理论,心电图是立体的心电向量二次投影后形成的。Q波是在P波后第一个向下的波;整体QRS波群则是心室除极的标志。

心电综合向量从右后上指向了左前下,因此在正常情况下,除aVR导联外,其他肢体导联的方向均与综合向量方向一致,不会出现Q波。

胸导联是从心内膜指向心外膜方向,正常胸导联也不应该出现Q波。那么,在什么情况下会出现病理性Q波呢?在去年召开的第31届长城心脏病学会议(GW-ICC)虚拟会议上,来自哈尔滨医院的宋涛教授进行了解答。

医脉通编辑整理,未经授权请勿转载。

什么是病理性Q波?

病理性Q波是指:①Q波时限超过正常标准;②Q波深度超过正常标准;③不应该出现Q波的导联出现了电静止区域。具体来讲包括:

①除aVR导联外,其他导联Q波宽度≥0.04s;

②在胸导联、aVL导联和aVF导联,Q波的深度分别大于R波高度的25%、50%和60%;

③Q波宽度0.02s,同时深度大于同导联R波高度的25%;

④V1、V2导联出现Q波/QS波。

与正常生理变异和其他因素导致的Q波相比,由疾病导致的Q波,才是病理性Q波。某些干扰因素也会导致Q波形成。例如,电极连接错误。左右手导联位置接反时,侧壁导联会出现假性Q波;胸导联位置过高时也会出现假性Q波。肥胖患者的Ⅲ导联或aVF导联也可能会出现小的Q波,在深吸气时,Q波可减小或消失,被称为位置性Q波。

病理性Q波产生的机制及条件

1.产生机制

综合向量学说:坏死心肌丧失了生物电活动能力,以至某一方向由心肌动作电位所产生的心电向量丧失。

窗口学说:梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力,坏死的心肌如同打开了一个“窗口”,使面向坏死心肌电极记录到了心腔内负电位。

2.形成条件

梗死直径一般大于20-25mm;

梗死厚度大于5-7mm;

心室除极40ms前已经除极的区域发生梗死。

形成病理性Q波的原因

1.心肌梗死

提起病理性Q波,首先想到的原因是心梗。心梗的典型心电图表现为坏死性Q波、损伤性ST段抬高及缺血性T波改变。

既往,心梗可分为Q波型心梗和非Q波型心梗,以区分心梗是否透壁。然而,近年来的研究表明,心内膜下心梗患者的心电图上也可出现病理性Q波,而半数以上透壁心梗患者的心电图上却没有Q波。因此,现在基本不再使用Q波型心梗和非Q波型心梗的分类。

此外,一般认为在陈旧性心梗患者中,病理性Q波较为稳定,可长期存在。因此,很多人认为病理性Q波是陈旧性心梗的标志,但近年来某些新的心电学指标或可更好地预测陈旧性心梗,如碎裂QRS波(fQRS)。在陈旧性心梗中,fQRS的发生率(88.6%)大于病理性Q波,在诊断时fQRS优于病理性Q波。

2.心室肥厚

左心室和右心室肥厚均可产生QS波,需与心梗相鉴别。

左室肥厚鉴别要点:右胸导联呈QS型,绝不超过V4导联,且Ⅰ、aVL很少形成Q波;q波深而窄,后继R波高大,多呈qR型;右胸导联ST段呈J点抬高,长期稳定,无动态演变;右胸导联呈QS型,低一肋间描记可呈rS型。

3.心肌病变引起的Q波

(1)肥厚型心肌病

心电图特征:异常Q波多出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联,而V1、V2导联出现高R波;Q波深而不宽,但也可增宽伴顿挫,出现深Q波的导联T波多数直立,而不倒置;异常Q波只出现在病变早期,当病情发展,左心室明显肥大,异常Q波反而会消失。

发生机制:由于室间隔异常肥厚,室间隔向右前除极向量增大,投影在左胸导联,出现异常Q波。

鉴别诊断:

①Q波宽度:原发性肥厚型心肌病所产生的Q波宽度很少>0.04s,而心梗Q波时限必须>0.04s;

②发病情况:原发性心肌病发病缓慢,心电图变化逐渐加重。而心梗发病急骤,心电图变化迅速;

③心电向量图横面QRS环起始20ms向量的方位,对两者鉴别有一定帮助。

(2)扩张型心肌病

病理性Q波出现在I、Ⅲ、aVF导联,类似下壁心梗;

病理性Q波出现在I、aVL、V5、V6导联,类似前侧壁心梗。

发生机制:或与局部心肌破坏和传导紊乱引起的初始QRS向量改变有关,亦可呈左束支传导阻滞。左心室某一部位电动力丧失而引起,当电动力增大时V1-V4导联可出现QS波,类似前间壁心梗。

改变患者体位,会使病理性Q波出现动态变化,可与心梗鉴别。

(3)继发性心肌病变

心肌淀粉样变性、硬皮病、强直性肌萎缩、结节病、神经肌肉或神经源性疾病、心肌炎和肿瘤等导致的继发性心肌病变患者亦可出现病理性Q波,这可能是由于心肌变性、心肌纤维化、瘢痕形成,或心肌被其他无电活动组织所代替引起,导致电动力显著降低或丧失。

4.预激综合征(WPW)引起的Q波

由于激动通过附加束提早传至心室某部,使该部心室肌预先除极所引起。

此类患者的心电图特征为:

①预激波位于左室后底部时,可产生向右前的起始向量,在I、aVL导联出现非梗死型Q波,貌似高侧壁心梗;

②预激波位于右室前外侧时,可产生向后左的起始向量,在V1甚至V2、V3导联出现非梗死型Q波,貌似前间壁心梗;

③预激波位于左上部时,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现非梗死型Q波,貌似膈面心梗。

由于预激波容易出现挫折,因此更容易被误认为心肌损害。

5.非心脏原因引起的Q波

(1)脑血管意外

一般认为与脑交感神经直接或间接受到刺激,使分布于心肌的交感神经末梢分泌过多的儿茶酚胺有关。

心电图特征:发病后立即出现Q-T间期延长,T波高耸或低平,ST段降低,出现高大U波等。发病后一天至数日,心电图变化达到高峰,在严重的病例可出现ST段抬高、“冠状T波”、R波振幅降低及非梗死型Q波,以V4、V5导联最明显,也可波及V3、V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL及aVF导联。患者的心电图变化迅速,一周左右多数病例的R波振幅可恢复正常,非梗死型Q波消失,ST段改变逐渐改善,唯独“冠状T波”可在发病后数月或更长时间内继续存在。

(2)肺栓塞

由于存在急性右心室扩张和心脏顺钟向转位,使正常室间隔除极发生明显变化,由原来的右前向量转变为右后。

心电图特征:Ⅲ、aVF导联出现非梗死Q波,貌似下壁心肌梗死;右胸导联出现QR波及ST段抬高,貌似前间壁心梗。

鉴别诊断:肺栓塞总伴有窦性心动过速,而心梗则不一定发生。肺栓塞时右胸导联ST段抬高不显著,且不会越过V4导联,而急性心梗时ST段抬高非常显著,可以越过V4导联。肺栓塞可出现SⅠQⅢTⅢ心电图独特变化,在Ⅱ与aVF导联很少出现异常Q波。

(3)肺气肿

肺气肿患者由于横膈下降,整个QRS向量环下移,致使右胸导联面向心基底部。

心电图特征:在右胸导联偶尔可出现QS波形,貌似前间壁心梗,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS波形貌似下壁心梗。

鉴别诊断:如果低一肋描记,右胸导联出现正常的rS型,这是与心梗最有效的区别。

(4)其他原因

心脏外伤、高儿茶酚胺血症、急性渗出性心包炎、急性胰腺炎、高钾血症、磷中毒、出血性肠炎、休克、破伤风等也会导致患者出现异常的Q波。根据临床表现等通常很容易与心梗相鉴别。

分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题