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发病率高，但误诊率也高的原发性醛固酮增多症该怎么办？
本文作者：
医院主治医师，高广龙
今天的这个病例，患者起初是因为血压升高多年，未行系统治疗，后出现头晕、头痛前来就诊，本以为就是心内科常规的高血压诊治流程，却在随后的诊疗过程中，方向却转到了内分泌科！好在这次顺利结束了患者的治疗，没有走什么弯路。但今天还是特地将此病例拿出来与各位同道分享，希望各位在今后的临床工作中遇到相关病例时能够思路更加清晰，避免误诊、漏诊。
病例速递
患者中年男性，45岁，因“发现血压升高5年余，加重1月余”入院。
现病史：患者5年前发现血压升高，（~/90-95mmHg），未予特殊处理。2年前复测血压仍高，偶有头昏、心悸不适，血压波动于-/90-mmHg，平素服用“寿比山”、“盐酸贝那普利”等降压药效果一般。近段时间因血压控制不佳，头晕，头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、吞咽困难，无咳嗽咳痰，无消瘦、面红、大汗，无腹痛腹泻，无四肢麻木、手足抽搐，来院。
既往史、个人史、家族史无异常。
T36.9℃，P80次/分，R18次/分，Bp/95mmHg，四肢血压测定未发现特殊差异。
神清，精神可，体型中等，发育正常，营养良好，自主体位，步入病房。心肺腹查体未见明显异常。脊柱四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。颈部、上腹部和肾区未闻及血管杂音。
Q1
根据患者症状体征，初步考虑为何种诊断？
A1
初步考虑为原发性醛固酮增多症
Q2
什么是原发性醛固酮增多症？
A2
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质原发性病变导致醛固酮分泌增多，进而导致潴钠排钾、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统活性受抑制所导致的综合征。
从其定义上我们可以看到，醛固酮激素的升高和肾素-血管紧张素系统受抑制是其特征表现。由于醛固酮生理的作用是促进肾远端小管和集合管对钠离子，以及水的重吸收和对钾离子的排泄，即有保钠，排钾和保水的作用，因此患者会表现为高血压、电解质紊乱以及由电解质紊乱引起的神经肌肉功能、心脏功能、肾脏功能的表现。
Q3
为什么考虑原发性醛固酮增多症？切入点是什么？
A3
版原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识提出了6条筛查指征：
1.持续性高血压（/mmHg）者；使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（/90mmHg）的患者；使用≥4种降压药才能控制血压（/90mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。
2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。
3.高血压合并肾上腺意外瘤的患者。
4.早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
6．高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。
这里需要注意的是，以往认为低钾血症是原发性醛固酮增多症诊断的必要条件，但是有研究发现，仅9%-37%的原醛症患者表现低钾血症。血钾正常、高血压是大部分原醛症患者的早期症状，而低钾血症可能是症状加重的表现。
第九版《内科学》教材中对原醛症进行了分期，分成了早期、高血压，轻度钾缺乏期和高血压、严重钾缺乏期。可见早期原醛症患者也有可能不合并低钾血症。
Q4
原发性醛固酮增多症有哪些分型？
A4
1.最多见的为特发性醛固酮增多症，约占原醛症发病率的70%。其病理主要表现为双侧肾上腺球状带增生，有时伴有结节。
2.再次就是醛固酮瘤，约占原醛症的30%。多表现为单侧1-2cm的腺瘤。病人血浆醛固酮浓度与血浆促肾上腺皮质激素的昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反映。直径0.5cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别；3-4cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。
3.再就是单侧肾上腺增生，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。
4.还有家族性醛固酮增多症，是一种常染色体显性遗传病。该病应用糖皮质激素有效。
5.罕见的有肾上腺醛固酮癌和异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌。
Q5
诊断原发性醛固酮增多症需要有哪些检查步骤？
A5
第一步：筛查实验：需要
