北京哪家治疗白癜风的医院最好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html医脉通导读
自上一本指南（年“NTM病诊断与处理指南”）已过去20年，为进一步规范我国NTM病的诊断和治疗，中华医学会结核病学分会在原指南的基础上，结合我国年“NTM病诊断与治疗专家共识”、美国胸科学会年“NTM病治疗指南”和英国胸科学会年“NTM肺病管理指南”，并参考国内外的研究成果与诊治经验，征求国内专家学者的意见和建议，制定了版指南。
非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。迄今为止，共发现NTM菌种余种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。NTM的分类根据菌群在试管内生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系将NTM分为2大类4小类，缓慢生长分枝杆菌（包括光产色菌、暗产色菌、不产色菌）及快速生长型分枝杆菌（在3~5天内有肉眼可见菌落，多数1周内生长旺盛）。鸟分枝杆菌符合群（MAC）（不产色菌）是发现的新菌种或亚种最多的分枝杆菌，其有10余个亚种，其中之一的鸟分枝杆菌又可分为4个亚种。随着基因分型技术的不断完善，以后还会陆续发现新的NTM菌种及亚种。流行病学从现有资料来看，一些国家和地区（包括我国）的NTM病发病率和患病率呈上升趋势。我国的数据显示，NTM分离率由年的4.3%上升至年的11.1%，到年的22.9%。NTM病增加的具体原因尚不清楚，可能是与检测技术的进步及医生对NTM疾病认识的提高有关，还可能与人口老龄化、免疫抑制人群增多、长期服用抗菌药物及免疫抑制剂、环境暴露的增加以及存在人与人之间的传播有关。
NTM患病的危险因素包括：
宿主因素：有肺部基础疾病（包括肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、α1?抗胰蛋白酶缺乏症、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤及肺移植术后等）更易患NTM病，除此之外，支气管纤毛运动受损、胃食管反流、类风湿关节炎、维生素D缺乏症、营养不良及免疫受损的人群均更易患病。药物因素：免疫抑制剂（如吸入性糖皮质类固醇、TNF?α抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等）、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病。其中，阿奇霉素同样是治疗NTM病的常用药物。环境因素：NTM在环境中无处不在。发病机制NTM可通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体，在一些特殊的环境下，如慢阻肺等高危因素的患者感染NTM后，由于机体免疫力功能衰减而不能有效控制NTM感染时，便会进展为NTM病。当HIV感染者CD4+T细胞降至50个/μL以下，或IFN-γ、IL-12合成与反应通路中某些基因突变时，可进展为播散性NTM病。其致病过程与结核病相似，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。病理变化NTM与结核分枝杆菌在体成分和抗原上多具共同性，但其*力较结核分枝杆菌弱。NTM病的病理改变与结核病相似，二者很难鉴别，但NTM病的机体组织反应较弱，其病变程度相对较轻，干酪样坏死较少，纤维化常见。临床表现NTM病为全身性疾病，主要侵犯肺组织，但全身各个器官系统皆可罹患。NTM肺病是最常见的NTM病，其可发生于任何年龄，但女性、老年更为常见，尤其是绝经期妇女。其临床表现与结核病类似，包括全身中*症状和局部损害，但全身中*症状等较肺结核病轻。部分患者长期无明显症状；有些可能仅有咳嗽、咳痰；有些患者病情进展较快，会出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气喘、盗汗、低热、乏力、消瘦及萎靡不振等。NTM还可累及淋巴结、皮肤、骨关节等部位引起炎症，若进展为全身播散性NTM病，则可能出现发热、体重减轻、夜间盗汗、腹痛、腹泻及消化不良等症状。实验室检查不同临床标本所分离培养到的NTM菌株临床意义有所不同，来自血液、淋巴结、骨髓、肝脏、肾脏和脾脏等来源的标本分离到NTM往往意味着致病菌，而痰液、诱导痰、支气管冲洗液及支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。若检测的目的是为了诊断，则要求留取多份标本（不能同一天），临床标本应在采集24h内进行检测（若不能及时处理，应置于4℃保存）。且不能使用口咽拭子或血清学检测结果诊断NTM病。若考虑是NTM病，在留取标本期间要避免服用抗菌药物，尤其是大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及利奈唑胺等药物，如果患者正在使用这些药物，建议必要时停药至少2周后再采集标本。目前培养仍是检测NTM最灵敏的技术之一，固体培养和液体培养联合使用可提高培养的阳性率。菌种鉴定是对NTM病的精准诊断，其中直接同源基因或序列比较方法是菌种鉴定的“金标准”。但并不是所有分离到的NTM都需要进行后续的菌种鉴定，如培养分离到菌量很低、产色的快速生长型分枝杆菌时，几乎可以判定不是致病菌，不必开展进一步的菌种鉴定。影像学表现NTM肺病的影像学表现多种多样，且缺乏特异性；影像学主要有2种类型：纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可相互重叠。X线胸片表现以片状炎性阴影、单发或多发薄壁空洞、纤维硬结灶、轨道征、蜂窝状阴影等多见，球形病变、胸膜渗出、心包积液等相对少见。病变多累及双肺上叶尖段和前段、右肺中叶及左肺舌叶。胸部CT显示NTM肺病的肺部、支气管、胸膜、淋巴结等病灶。NTM肺病的CT多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见，且通常多种病变形态混杂存在。以多发、薄壁空洞为多见，以上叶多见，且贴近胸膜、伴局部胸膜增厚，而单发、厚壁空洞少见。结节影以小叶中心小结节为主，也可为大结节影，结节边缘模糊。支气管扩张可呈柱状及囊状，呈多发性、多灶性，以右肺中叶、左肺舌叶多见；小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在是NTM病较为常见的典型影像学表现。树芽征边缘模糊，可伴有磨玻璃影、线样阴影，以下肺叶为主，多见于MAC肺病。NTM病的诊断NTM病的诊断应通过临床表现、影像学表现、病原学及病理检查结果进行综合判断。
疑似NTM病：
?痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；
?痰或其他标本显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；
?痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异；
?痰或其他标本抗酸杆菌检查阳性而结核分枝杆菌分子生物学检查阴性者；
?接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节以及薄壁空洞为主；
?有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者；
?医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。
NTM病：
无论NTM肺病、肺外NTM病或播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定及药敏试验。NTM肺病：具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：
?2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；
?支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；
?经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；
?经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。
肺外NTM病：具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位穿刺物或活检组织NTM培养和（或）分子生物学检测阳性，即可诊断为肺外NTM病。播散性NTM病：具有相关的临床症状，经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变，血NTM培养和（或）分子生物学检测阳性，和（或）骨髓、肝脏、胸内或腹内淋巴结穿刺物NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。NTM病的治疗
治疗原则：
由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断：
?确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的NTM肺病。
?由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。
?尽管药敏试验结果与临床疗效的相关性目前尚难以确定，但对于已经明确的相关性，如大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病和脓肿分枝杆菌病疗效相关性、利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效相关性，在制定NTM病化疗方案时应根据这些药物的药敏试验结果选用药物。
?不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。
?不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。
?对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。
?需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理，及时发现、处理抗NTM药物的不良反应。
治疗药物：
表1NTM病的治疗药物选择注：+++为较强的抗菌活性；++为一般的抗菌活性；+为较弱的抗菌活性；-为耐药指南全文链接：
