结节病

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声明9利尿剂的维持治疗

可以减轻症状或预防MD发作,控制眩晕症状,改善生活质量。循证医学证据的可信度中等,不同患者的疗效不尽相同。口服利尿剂主要用于控制MD的反复发作而不是在急性发作时用于控制眩晕症状。虽然缺乏高质量的研究,但Cochrane系统评估中的一些研究确实证明利尿剂改善了患者的眩晕症状。最常用的利尿剂是含或不含保钾利尿剂的噻嗪类药物,如:氢氯噻嗪/氨苯蝶啶或螺内酯,以及二线的碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。痛风患者禁用噻嗪类药物,急性或严重肾功能衰竭患者禁用保钾利尿剂。临床医生应该监测服用利尿剂患者的电解质和血压。

声明10不推荐采用Meniett正压脉冲通气治疗

目前没有循证医学证据表明Meniett正压脉冲治疗能有效控制MD的眩晕症状,而使用了正压脉冲治疗,听力水平可能更差,该证据级别为B级。不推荐使用正压疗法使患者一方面免于无效治疗,同时避免了进行该治疗所需的鼓膜切开与置管,避免了麻醉风险、鼓膜穿孔(2~4%)、慢性耳漏(约1%)、鼓室硬化、听力下降或医源性胆脂瘤。虽然这种方法未获得推荐,但可以作为保守治疗失败后破坏性手术实施前的一种选择。

声明11鼓室注射激素治疗(ITS)

对于非侵入性治疗无效的、活动性MD患者,临床医生可提供ITS治疗方法;选择基于系统回顾和随机对照试验,利大于弊。

ITS的数据少于鼓室注射庆大霉素(ITG),但已有RCT研究和Cochrane综述;对于MD的眩晕完全控制水平(A级),ITS低于ITG。有研究认为,ITG可更好的控制重度、复发性眩晕或晚期MD患者的眩晕症状;与ITG相比,ITS听力损失风险较小。ITS和ITG对耳胀有类似改善,ITS可能挽救继发于MD加剧的听力下降;与安慰剂和传统药物治疗相比,ITS总体上有更好的眩晕改善率,对耳鸣和耳胀满感,则发现不同的研究结果。总之,ITS耐受性好,副作用和/或并发症低,最常见的并发症是术后中耳炎和鼓膜穿孔。甲基强的松龙和地塞米松是常用药物,目前尚无高质量的关于二者疗效比较的文献,治疗次数、间隔时间、随访时间长短对眩晕控制、耳鸣和耳胀满感结果影响较大,目前尚不清楚高浓度是否能产生更好的结果。

声明12ITG治疗

MD经保守的非破坏性治疗无效时,ITG是治疗难治性MD有效、较为安全的方法。庆大霉素对前庭功能的损害明显多于耳蜗,控制眩晕的同时,较小损伤听觉功能,有时耳鸣可以获得改善。多数医生采用鼓膜穿刺给药,给药间隔时间延长不影响眩晕控制的有效率,但可以降低听力受损的几率;30mg/ml和40mg/ml的给药浓度,眩晕控制有效率没有明显差异,但低浓度给药听力损伤的比率显著降低,故采用低浓度给药、延长给药的方法。推荐使用剂量为30mg/ml,多数患者只需要一次注射可维持1~2年;因为中耳和内耳结构的差异,部分患者需要多次注射,给药间隔时间在一个月以上,这样可以有效评估疗效并减少听力损伤。ITG治疗之前,需排除双耳发病的可能;需要和患者充分沟通,告知ITG后的风险、表现及应对措施;治疗前、后要详细评估患者的听力和前庭功能,采用VEMP和vHIT作为评估疗效的主要方法。ITG治疗后需要前庭康复,老年人的康复过程会长达数月,部分患者遗留长期的失平衡和头晕感。

声明13MD外科手术治疗

①保存听力的手术-内淋巴囊手术的价值。涉及内淋巴囊的手术大致分为四种类型:内淋巴囊切开、内淋巴蛛网膜下腔分流、内淋巴乳突分流和内淋巴减压。目前有关内淋巴囊手术功效存在重大争议,目前仅是在内科保守治疗之后的治疗选项。②破坏性外科治疗。对于单侧晚期MD患者无可用听力、长期保守治疗难以控制持续存在的眩晕、特别是伴致残性Tumarkin,s耳石危象(跌倒)者,排除并发前庭性偏头痛或焦虑等原因后,迷路切除术是唯一可靠的治疗方法。迷路切除术是彻底切除导致眩晕发作的半规管和耳石器官的异常感觉神经上皮,成功减轻眩晕的概率达95%,术后患者生活质量明显改善。声明14aMD慢性失衡应选择前庭康复(VR)治疗

MD的慢性失衡应行VR治疗,包括发作间期的姿势不稳和迷路切除治疗之后的患者(包括化学迷路切除、手术迷路切除术及前庭神经切断)。由于MD的单侧外周前庭功能减退且中枢前庭代偿不完全的患者会有严重的慢性失衡(主观性头晕、姿势不稳和动态视力下降),患者跌倒的风险明显增加。双侧MD患者的代偿能力有限,跌倒和跌倒相关损伤的风险甚至高于单侧病变患者或未受影响的同龄人,需要给予加速或促进中枢代偿的干预措施,减轻症状和改善患者的生活质量。此外,VR可应用于MD相关的慢性失衡治疗,如:由于迷路切除,包括内科(如庆大霉素)或外科(如迷路切除术或前庭神经切断)治疗顽固性发作性眩晕后,引起的完全或几乎完全单侧外周前庭功能减退,中枢前庭代偿不完全,可能出现的慢性失衡。

声明14bMD急性发作时不推荐康复治疗

依据随机对照研究,在急性眩晕(并不特指MD),VR治疗并未使患者明显受益。VR主要治疗目的是减轻慢性眩晕症状,缓解平衡相关症状、提高姿态维持的稳定性、促进前庭代偿,主要用于治疗慢性平衡功能障碍;虽然最新的临床治疗指南认为急性或亚急性的单侧和双侧周围前庭疾病患者可以从VR治疗获益,指南并不推荐用来治疗MD的急性眩晕发作。

声明15MD患者的听力康复

听力康复是MD干预的重要内容,早期,听力可能频繁波动,有时听力损伤只是间歇性的;此时安装助听器,可能会有人抱怨声音太轻、太大,或不久后声音失真,过度放大则可诱发永久性感音神经性听力损失(SNHL)。当听力不再波动,言语识别率下降,则听觉的动态范围变窄助听效果受限,因此需要设定适当的短期和长期预期。根据双耳听力损失的程度,分别可选择传统助听器、交叉式助听器、双耳交叉式助听器;如果耳聋程度严重到助听器无法解决时,可以考虑人工耳蜗植入。

声明16MD的治疗效果观察与随访

临床医师应记录MD患者治疗后眩晕、耳鸣、听力下降及生活质量的变化,以评估采用治疗策略的有效性。对MD进行随访频率和时间取决于疾病的严重程度和发展情况。有效的随访有助于及时调整治疗策略。

全文请参阅

1、中国医药教育协会眩晕专业委员会,AAO-HNS“梅尼埃病临床实践指南”专家解读,听力学及言语疾病杂志

2、AAO-HNS,ClinicalPracticeGuideline:Meniere’sDiseaseExecutiveSummary,Otolaryngology–HeadandNeckSurgery,

眩晕科普

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