肝母细胞瘤Hepatoblastoma [复制链接]

肝母细胞瘤：为小儿最常见的肝原发性恶性肿瘤，起源于胚胎早期未成熟的肝胚组织，在小儿肝原发性恶性肿瘤中，肝母细胞瘤占50%-60%左右。3岁以下发病率占85%~90%，1岁以下发病率占60%左右，男女之比约为2：1，偶见成人期发病的病例。60%~70%肝母细胞瘤发生于肝右叶，少数侵占两叶，大多数为孤立性肿块，边界光滑，呈球形或分叶状。多发性或弥漫浸润者不常见。瘤体一般较大，平均10~12cm。巨型肿瘤可同时侵犯左右肝。

多数为实性肿块，可间有囊性肿块的报道。肿瘤容易出血、坏死和钙化。肿瘤可有假性包膜，根据肿瘤的细胞形态学等特点，可分为胎儿型、胚胎型、混合型和未分化型。最常见的为胚胎型和胎儿型。胎儿型、混合型预后较好。肿瘤肝外转移主要有淋巴转移如肝门淋巴结转移，横膈及肾上腺转移，经血转移主要为肺转移及中枢神经系统和骨转移。

目前尚不清楚。可能与下列因素有关：

1、细胞遗传学异常

位于11号染色体抑癌基因的缺失和失活可能与肝母细胞瘤的发生有关。20号染色体三体也较为常见。

2、肝母与低出生体重有关

在极低出生体重儿肝母细胞瘤的发生率要高出正常出生体重孩子的51倍。

3、与家庭性遗传有关

大多数肝母细胞瘤是散发的，但有家庭多发的病例。

4、外源性因素有关

有人报道肝母细胞瘤与胎儿期酒精综合征、孕期口服避孕药等有关。

初诊时以肝大、右上腹包块最常见。晚期可有发热、食欲缺乏，体重下降，贫血。*疸、腹腔积液等。此外，肿瘤尚可伴发偏侧肥大、Beck-Wiedemann综合征、性早熟、高血钙等。80%病例血清甲胎蛋白升高。

肝母细胞瘤早期患儿肝功多正常，晚期肝脏功能紊乱，白蛋白减少，90%以上甲胎蛋白（即AFP）增高。而那些表现为AFP低值的肝母细胞瘤多为高分化的肝母细胞瘤。据文献报道：AFP值与预后无明显关系，但AFP值的高低与肿瘤的消长相平行，当肿瘤完整切除后，AFP逐渐降至正常，相反，当AFP值不下降或下降后再次升高，常提示肿瘤残留或复发。也可见胆固醇、碱性磷酸酶增高、血小板减少、红细胞减少，尿内胱硫醚排泄增多。

目的不仅是为了判定肿瘤的良恶性，还要明确肿瘤是单发还是多发，肿块的准确位置及累及范围，与周围重要组织器官的关系，并估计有无完全手术切除的可能。单纯一种影像学检查往往不足以确诊，多种方法联合使用，才能达到确诊的目的。

1、超声

是怀疑腹部肿瘤患儿的首选检查方法。超声的表现：超声显示肝肿大和变形，单发肿物境界清楚，边缘光滑，回声强弱不一，分布不均匀，以中低回声为主，并间有小片高回声伴声影，肿物周缘有时可见低回声带环绕，为瘤周水肿或受压之肝组织组成。

13个月男性小患者，肝右叶类圆形软组织肿块，形态不规则，呈中等偏低回声，回声欠均匀，病灶内可见多发钙化，后方伴声影。

2、CT表现

(1)形态数目：肝母细胞瘤常表现为单一肿块，大多数为光滑类圆形或椭圆形，部分为大分叶状融合结节，多结节型及弥漫型罕见。

(2)生长方式：外生型：向肝外生长，垂人腹腔，个别进入盆腔；内生型：主要位于肝内或部分突入腹腔。外生型者预后较内生型者好。

(3)密度：肿瘤密度不均匀，CT平扫呈低、等混杂密度，多数肿块密度低于正常肝组织CT值30-50HU,内有大小不等、数目不定的小圆形、裂隙状或不规则状更低密度影，主要为肿瘤出血、坏死所致。低密度影中可见片状高密度影，为肿瘤出血。

(4)边缘：单发肿瘤边缘多较清楚，而多发性或弥漫性结节其边缘多较模糊。单发肿块多以膨胀性生长，多发性或弥漫性结节病变多以浸润方式生长。

(5)钙化：可出现斑点状、云絮状、弧形及大块状钙化，大部分钙化灶密集于一处，少数呈散在分布。肿瘤总钙化率为38%~50%，骨样组织钙化可提示混合型。

(6)增强：在动脉期肿瘤呈高密度强化，肿瘤边界更分明，强化可不均匀，可见网格状结构，低密度坏死区无强化，文献认为肿瘤实质被包含有无数血窦的胶原纤维所分隔，造影剂较多存留在上述胶原纤维的血窦内是形成此改变的原因。门静脉期肿瘤呈低密

度，个别呈等密度。

总之，肝母细胞瘤在CT表现上具有“十多、一低、一少”的特点。“十多”即是单发病灶多，右叶多，外生型多、出血坏死多、囊变多、钙化多（达50%以上，呈点、条、弧形散在或聚集分布，可位于肿瘤的边缘或中心部，以混合型肝母细胞瘤较多见），跨叶多，实体多，假包膜多，圆形多。“一低”即无论平扫或增强扫描，肿瘤密度及强化程度总是低于正常肝实质，肿瘤与正常肝组织的分界明显“一少”即肝硬化少见，肿瘤周围的肝组织正常。此外，很少侵犯大血管。CT增强扫描，肿瘤强化程度总是低于正常肝实质，肿瘤与正常肝组织的分界较明显，假包膜显示较平扫清晰，瘤内坏死区无强化。血管内瘤栓极少见。

肝脏体积不规则增大，临近结构受压移位，右叶可见一不规则囊实性软组织肿块影，边缘模糊不清，病灶中心及边缘散在条状、片状钙化影。

3、MRI检查

瘤体表现为长T1、长T2信号或混杂信号，局灶性T1WI高信号可能与肿瘤内出血有关。钙化灶在MRI上无信号。肿瘤在T2WI上呈“石榴样”改变，即瘤内见多个细小囊状高信号影，周围有低或等信号的线样间隔。在T2WI上，肿瘤的假包膜显示较CT明显，呈低信号环线，但不完整，部分区域可破坏消失。动态增强扫描显示肿瘤早期强化，40%病变可有周边晕环强化，且消除迅速。对血管受压、移位及受侵较CT易显示，不注射对比剂即可显示。

2岁患者，肝右后叶不规则软组织肿块影，呈长T1混杂T2信号影，动脉早期病灶边缘皆可见强化表现，坏死区不强化，静脉期及延时期强化程度进一步提高。

1、原发性肝癌在CT上肝母细胞瘤与肝癌的表现十分相似。但肝癌肿块形态不规则，边缘模糊，呈浸润性生长，多数病灶无完整包膜，瘤旁常见大小不等的子灶，少数含点状钙化，更易发生肝内扩散及肝外转移。肝癌常发生于稍大年龄的儿童（通常大于5岁），30%以上病人有肝硬化，约40%~60%病例AFP升高。肝癌常与肝炎病*、遗传性高酪氨酸血症、胆汁性肝硬化、抗胰蛋白酶的前体缺乏有关。这些往往在临床上有相对应的生化指标的异常，而肝母细胞瘤是与染色体的异常有关。因此CT表现结合临床是能够与肝癌鉴别的。

2、肝内转移瘤多灶形的肝母细胞瘤与转移性肝脏肿瘤在CT上较难鉴别，尤其是神母细胞瘤的肝脏转移，有时也可有钙化。小儿神经母细胞瘤有恶性程度高、转移早的特点，往往原发性肿瘤很小、尚未引起注意时，已出现较大的肝脏转移瘤。可表现为大块结节融合灶侵占大面积肝实质，含多种形态钙化与肝母细胞瘤相似，根据血及尿中儿茶酚胺的代谢产物的增高，且AFP不高，可以获得鉴别。其他如肾母细胞瘤、淋巴肉瘤等常为多发或单发结节灶，关键在于发现原发灶；双侧肾上腺区及腹膜后有无肿瘤，淋巴肉瘤、神经母细胞瘤常可见腹部淋巴结肿大。

3、婴幼儿血管内皮细胞瘤发病年龄组与肝母细胞瘤相同，超声检查为低回声肿块。血管内皮细胞瘤因动静脉分流常出现充血性心衰，而肝母细胞瘤即使生长巨大，但无动静脉分流因而也不易造成充血性心衰。肝母细胞瘤血清AFP明显升高。而婴幼儿血管内皮细胞瘤AFP正常或轻度升高。婴幼儿血管内皮细胞瘤有出血倾向，不伴钙化。增强检查婴幼儿血管内皮细胞瘤可见向心性强化和充填的特征性特点。

4、肝横纹肌肉瘤肿瘤边缘较清楚，可位于肝门区或左右肝内，呈不均匀低密度占位，出血坏死少见，罕有钙化，肿瘤通常可引起阻塞性*疸，血清AFP阴性有助于鉴别

5、肝未分化胚胎性肉瘤需与囊性肝母细胞瘤鉴别，前者发病年龄4~8岁，AFP阴性，CT表现为肝内单发的大囊腔，内含结节状或云絮状软组织密度影，可有厚薄不一的分隔，具有特征性，可助鉴别。

6.神经母细胞瘤右侧腹膜后，肾上腺区巨大神经母细胞瘤有时与肝脏关系紧密，甚至侵犯肝脏，需与肝母细胞瘤进行鉴别。除神经母细胞瘤可包绕腹膜后血管，抬高腹主动脉及跨越中线外，其实验室检查显示香草扁桃酸VMA升高，而AFP正常可资鉴别。

肝母细胞瘤的治疗通常以手术治疗结合化疗。肝内肿块较大时可先行化疗，待肿块变小，肿瘤局限后再手术效果更好。文献报道：只要术后保留15%以上的正常肝组织，几个月以后新生的肝脏可以恢复原来体积大小。治疗后2年生存率在85%以上，1岁以内小婴儿的2年生存率更高。

临床分期对于病情的判断、治疗方案的确定和预后估计都有重要的意义。目前尚未见有国际统一的临床分期诊断标准，一般采用美国的儿童肿瘤研究组(CCSG)的儿童肝脏恶性肿瘤分期系统