北京治皮肤病的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/210403/8810613.html一
病史介绍
1.患者女性，68岁。2.主诉：发现左肺占位1年余，咳嗽、咳痰1周。3.现病史：患者于年7月因“咳嗽、胸闷”医院，行全身PET/CT示：左肺下叶基底段团块影，大小约3.5*3.1cm，代谢增高（SUVmax5.43）,考虑左肺下叶恶性肿瘤可能；左肺胸膜下结节，代谢不高，建议复查。CT引导下左肺穿刺活检未见肿瘤细胞。年9月就诊我院，再次行肺穿刺活检病理示:穿刺条索状肺组织呈炎性改变。年10月行头孢曲松联合左氧氟沙星抗炎治疗2周，咳嗽、咳痰、胸闷症状消失，复查左肺下叶基底段团块影较前缩小，大小约2.5cm*2.3cm。左肺胸膜下结节较前无明显变化，长径约0.7cm。此后患者密切随访，肺部病灶无明显变化。年8月下旬患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳白痰，无痰中带血、胸闷、气促等不适，于年8月29医院行胸部CT示：左肺肿块较前增大，大小约4.0*3.3cm。为继续治疗收入我科。4.既往史：有磺胺类药物过敏史，否认有肺结核、高血压、冠心病、糖尿病及肝炎等病史。5.查体：PS1分,浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏、腹部查体未及异常。6.入院后检查：肿瘤标志物：非小细胞肺癌相关抗原3.58ng/ml↑。血常规、肝肾功能电解质、凝血机制、结核抗体未见明显异常。二
诊断
诊断：左肺占位性质待查，慢性炎症？肿瘤？三
讨论
左肺结节性质及下一步治疗。四
讨论意见
（1）影像科专家意见：从动态看，年10月抗炎治疗后左肺下叶基底段团块影较前缩小，目前左肺下叶基底段团块影较年10月抗炎治疗后肺部病灶增大；而胸膜下小结节无明显变化。从静态看，典型肺癌结节影像学表现为明显分叶，毛刺征，胸膜凹陷征，磨玻璃征等，而此病灶虽有分叶，但病灶表现为纯实性结节影，无磨玻璃密度影，无毛刺、胸膜凹陷征等表现。综合考虑，肺部病灶为良性病变可能性大。
（2）内科专家意见：患者因PET/CT发现肺部高代谢结节，外院考虑肺癌而就诊。从CT影像看并无磨玻璃征、短毛刺、胸膜凹陷征等典型肺癌的表现。患医院肺穿刺均未发现恶性肿瘤细胞，且病灶无液化坏死区，本次我院穿刺位置正对病灶中心，能够保证穿刺的准确性。从病史看，患者出现咳嗽、咳痰的症状，抗感染治疗有效，本次病灶增大也伴咳嗽、咳痰等症状，提示炎症性病变可能性大。然而，经抗感染治疗后病灶并未消失，且1年后病灶再次增大，目前肿块大小约4.0*3.3cm，虽然考虑良性肿瘤，但反复发作且病灶有增大，恶性肿瘤不完全除外，可以考虑行手术切除病灶。
（3）外科专家意见：从影像学看，左肺肿块良性可能，但经抗炎治疗后1年肿块并未消失，不能排除恶性可能。况且即便为炎症等良性病变，仍有手术指征，建议行手术切除。
五
后续治疗
经我院MDT讨论并与患者沟通后，于年9月14日转入我院胸外科行“单孔胸腔镜下左侧胸腔探查术+左下肺多发结节切除术”。术中可见较大结节位于后基底段结节，大小约2cm；见一小结节位于左肺胸膜下，质地较韧，大小约1cm。术后左肺基底段大结节病理示：错构瘤（软骨成分为主），其余肺组织部分肺泡上皮轻度增生，肺泡腔可见泡沫样组织细胞，间质增生伴大量炎性细胞浸润，局灶支气管扩张伴囊性变，符合慢性炎症性改变。左肺胸膜小结节：慢性肉芽肿性炎伴纤维组织玻璃样变。
六
思考
随着胸部CT的普及，肺部结节的检出率越来越高。总体而言，肺部结节以良性病变多见，可表现为肺部结节的疾病有：良恶性肿瘤，肺结核，肺脓肿以及慢性炎症。如何判断结节的良恶性及相应处理日益被大家重视。
典型恶性肺部结节的CT表现为明显分叶，毛刺征，胸膜凹陷征，磨玻璃征等。对于无典型恶性肺部结节影像学征像考虑肺部炎性结节的患者，可考虑应用抗生素行抗感染治疗。但是，抗感染治疗作为结节良恶性结节的策略尚待商榷，因为大部分肺部结节不是细菌感染导致，可能为结核及真菌感染，也可能为错构瘤等非感染性病变。
目前对于大多数肺部结节患者建议密切随访，这样可以最大程度减少延误诊断或误诊的风险。肺部结节主要分为实性和亚实性。对于肺部结节，NCCN指南有如下推荐：
对于＜6mm肺部实性结节，如有吸烟史、肿瘤家族史、慢性阻塞性肺病及职业暴露等危险因素，建议12月后复查CT；如无危险因素则不推荐常规复查。对于6-8mm肺部实性结节，无论有无危险因素，均推荐6-12月后复查CT。对于＞8mm肺部实性结节，推荐3月后复查CT或行PET/CT或活检。
对于＜6mm肺部孤立亚实性结节，不推荐常规复查；对于＜6mm肺部多发亚实性结节，建议3-6月复查CT。对于＞6mm肺部孤立纯磨玻璃结节，推荐6-12月后CT复查；对于＞6mm肺部孤立部分实性结节及多发亚实性结节，均推荐3-6月后复查CT。
肺部结节经过随访，结节变大或变实，是肺部结节手术治疗的适应症之一。
本病例中，患者肺部结节性质判断较为困难，且结节较大，有支持恶性结节的依据：PET-CT显示病灶高代谢，抗炎治疗后病灶并未消失，且有增大的趋势。有不支持恶性结节的依据：病灶CT表现无典型恶性肺结节的影像学表现，既往抗炎治疗病灶缩小，且两次穿刺病理均未发现恶性肿瘤细胞。综合考虑肺结节良性可能性大，但恶性不除外。
本病例中，患者肺部结节随访1年后仍存在，反复出现感染且病灶有继续增大的趋势，即便考虑良性病变，手术仍是合适的治疗策略。
因此，对于肺部结节，结合结节大小、性质及有无危险因素行定期随访至关重要。PET/CT及穿刺活检是判断肺部结节良恶性的重要方法。当上述方法未明确恶性，但肺部结节较大，并出现增大、变实时，可考虑行手术治疗。
作者：胸内二科李远翔
.4.30
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