大肠癌
直肠癌淋巴、肝、肺转移术后(直肠溃疡型腺癌)
病例
魏某,男,67岁(年生)。
初诊(年4月21日)
主诉:便血月余。
现病史:患者年3医院行肠镜检查,病理提示:腺癌(距肛15cm)。年4月10医院行直肠乙状结肠癌切除术,术后病理:溃疡型腺癌(直肠)。分化Ⅱ-Ⅲ级伴坏死,浸润肠壁肌层外纤维组织,腺管内见癌栓,淋巴结转移,肠系膜0/7,肠旁(1/12)。现进食半流质,引流管引流中,体浑浊。胃纳可,已恢复大便,日行,基本成形,夜寐可。舌红苔薄,脉沉细。
既往史:有甲状腺结节史。
中医诊断:直肠癌术后。
证候诊断:湿浊瘀*,结聚肠道,血络损伤。
西医诊断:直肠腺癌术后。
治疗:化瘀散结,泻浊抗癌,扶正。
处方:调神解郁汤加减。
*参12g,白术9g,茯苓12g,炙甘草4.5g,陈皮4.5g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,槐米6g,牡丹皮6g,蒲公英30g,柴胡6g,赤芍6g,忍冬藤30g,当归9g,鸡内金9g
服用2周,每日1剂,水煎服。
医嘱:注意饮食忌宜,作息规律,劳逸结合,保持心情舒畅。
二诊(年2月1日)
年12月19医院肠镜复查,发现结肠多发息肉7个(10月份肠镜2个息肉,未手术)。活检病理:3个管状腺瘤并低级别上皮内瘤变;4个炎性增生息肉。肝功能检查:总胆汁酸16.7μmol/L↑,CEA7.0ng/L↑。超声检查:胆囊胆固醇结晶。行手术切除,年12月28日测CEA7.05ng/L。年1月18日查血常规,平均红细胞体积.6fl↑,单核细胞数0.64/L↑,平均血小板体积8.9fl,余均阴性。现大便每日1~3次,质地正常。余无不适症状。舌质红有瘀斑,舌体胖大,苔白,脉弦。再拟原法续进,处方如下。
柴胡6g,赤芍6g,忍冬藤30g,当归9g,白术9g,茯苓12g,炙甘草4.5g,陈皮4.5g,连翘9g,川厚朴6g,蒲公英30g,红藤30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,槐米6g,牡丹皮6g,蒲公英30g,制香附9g,玄参9g,浙贝母9g
服用2周,每日1剂,水煎服。
三诊(年6月14日)
年2月28日测CEA8.45ng/mL,3月15日测CEA7.55ng/mL,4月12日测CEA7.15ng/mL。年4月行直肠癌手术后,进行12次FOLFOX方案化疗,年10月26日改用卡培他滨单药化疗。年4月27日MRI提示直肠MT术后,盆腔未见明显复发转移灶;5月12日查腹部MRI提示肝S1段转移灶。5月24医院做“特殊肝段切除术+复杂肠粘连松解术”,病理提示:(肝尾状叶)腺癌,分化Ⅱ级,伴坏死,符合肠腺癌肝转移,周围肝组织未见结节性肝硬化。术后血红蛋白g/L,白细胞计数14.16×/L,中性粒细胞百分比82.4%,总胆红素18.8μmol/L,直接胆红素7.4μmol/L,GPT34U/L,GOT39U/L,GGT26U/L。年5月29日出院。现患者仍有皮肤湿疹,瘙痒,胃纳可,大便2~3次每日,成形,夜寐尚可。舌苔,薄白,脉弦。再拟原法续进,处方如下。
柴胡6g,当归9g,赤芍6g,忍冬藤30g,白术9g,茯苓12g,炙甘草4.5g,*参12g,陈皮4.5g,连翘9g,鸟不宿30g,红藤30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,川厚朴6g,牡丹皮6g,蒲公英30g,炒薏苡仁30g。
服用2周,每日1剂,水煎服。
四诊(年6月28日)
年6月19医院做血常规、肝功能、CEA、AFP、CA19-9、凝血酶均未见异常。MR:肝S1段转移灶术后,肝内未见明显活性灶。近期牙龈肿痛,胃纳可,夜寐可,大便日行2~3次,成形,舌苔薄白,脉弦沉细。再拟原法续进。
处方:年6月14日方加生石膏30g先煎、知母9g、淡竹叶9g。
服用2周,每日1剂,水煎服。
五诊(年5月9日)
年5月7日复查CEA6.5ng/mL,较1个月前下降。现大便每日3~4次,成形,胃纳可,夜寐一般,精神状态尚可。再拟原法续进。
处方:年6月14日方去当归、丹皮,加茵陈4.5g、鱼腥草30g后下、藤梨根30g、夏枯草12g、浙贝母9g。
服用2周,每日1剂,水煎服。
六诊(年8月15日)
年6月1日肺部CT发现两肺多发转移结节。7月11医院查CEA5.8ng/mL。8月8日查CEA5.8ng/mL,与7月11日相同,胆汁酸μmol/L,CA12-.7kU/L,纤维蛋白原mg/dl↑。肺部CT提示:两肺多发转移结节,与年6月1日相比,部分缩小,两肺气肿伴肺大泡形成,两肺慢性炎症。腹部CT示:直肠MT术后,肝尾状叶转移术后,腹盆部未见明显复发转移征象。腹部MRI与CT相同。8月8医院会诊:肺内病灶部分缩小,建议原方案化疗。现化疗5次后,神疲乏力,头晕,化疗后首日大便量多,日行3~4次,近几日恢复至日行1~2次,成形,胃纳可,夜寐欠安,入睡困难,干咳痰少。舌质有青紫瘀斑。脉沉细。再拟原法续进,处方如下。
柴胡6g,赤芍6g,忍冬藤30g,连翘9g,瓜蒌皮12g,浙贝母9g,杏仁9g后下,金银花9g,川厚朴6g,炙甘草4.5g,鱼腥草30g后下,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,鸟不宿30g,守宫4g,*参12g,白术9g,茯苓12g,制半夏9g,陈皮4.5g
服用2周,每日1剂,水煎服。
截至病例收集时,病情好转,精神状态情况良好,未见转移,目前患者仍在治疗中。
直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,占消化道疾病的第二位,发病率仅次于食管癌和胃癌,也是是大肠癌最常见的发病部分,是由不良生活方式如高蛋白、高脂肪饮食等引起的疾病。该病一般预后尚可,无转移者5年生存率可达到77%,有区域淋巴结转移者为65%,有远处转移者仅为17%。本例患者初诊时已有直肠癌淋巴转移,其后又分别出现肝转移、肺转移,病情较为复杂,预后较差。患者从第一次术后开始,一直坚持在陈师处配合中医调治。患者精神状况一直较好,未感到明显不适症状;相关肿瘤指标如CEA、CA12-5等呈逐渐向好趋势;未出现明显的贫血征象和化疗副作用。尤其可喜的是,在化疗并配合中医药治疗下,肺部转移结节病灶部分变小,患者精神状态如常,无明显不适症状。体现了中医在扶助正气、预防化疗副作用以及防治肿瘤等方面的积极作用。陈师治以调神解郁为首法,并根据患者病情变化和伴随症候随症施治。如初诊时,考虑到患者刚经过手术,且即将化疗,以四君子汤(*参、茯苓、白术、炙甘草)健脾益气扶正,培补后天;以槐米、牡丹皮凉血止血;以逍遥散(柴胡、当归、白术、茯苓、甘草等)疏肝健脾理气,陈皮、川厚朴、鸡内金以行气化滞;合赤芍、忍冬藤、连翘、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草泄浊、解*、抗癌。其后,在去邪方面,或加鸟不宿、守宫等以助解*抗癌,或加红藤、三七行血散瘀,或加薏苡仁、夏枯草、玄参、藤梨根软坚散结。在扶正方面,或加玉屏风散(*芪、防风、白术)益气固表,或加炒酸枣仁、远志养血安神等。其中,陈师针对直肠癌的常用药对有蒲公英、红藤活血解*,薏苡仁、川厚朴利湿行滞,牡丹皮、槐米凉血止血。肝转移者常加茵陈清热利湿,肺转移者常瓜蒌皮、鱼腥草、浙贝母清肺化痰解*,牙龈肿痛加生石膏、知母、淡竹叶清泻阳明经火。