既往体健的55岁男性患者，突然出现发热、咳嗽，甚至呼吸衰竭……
作医院呼吸科
简要病史
男性55岁，既往体健，因发热咳嗽3天入院。患者3天前出现发热，热峰40度，伴干咳、胸闷、乏力与反应模糊、小便失禁。患者1周前到外地出差，前天回本地。入院查体：体温36.0度，血压90/60mmHg（去甲0.41μg/kg/min维持）神志不清，气管插管机械通气中，左肺呼吸音低，无啰音。心率90次/分，齐，无杂音，下肢无浮肿。?血常规示：白细胞计数4.05*/L，N%85.4%↑，淋巴细胞计数0.38*/L↓，CRPmg/L↑，PCT14.99ng/ml↑；?血生化：ASTU/L↑，ALT91U/L↑，LDHU/L↑，Crμmol/L↑，Na+.7mmol/L↓；?血气：PH7.37，PaOmmol/L（FiO%）↓，PaCOmmol/L↑；?新冠核酸（-）；?头颅CT未见明显异常，胸部CT如下：
诊治思路
CAP治疗之初，虽然已经采取了痰培养、血培养、肺炎支原体抗体等检查，但病原学检测报告有延后性，应及时经验性的抗感染治疗。CAP经验性抗感染没有一个是万能的通用方案，轻症选择头孢/青霉素类+阿奇霉素/喹诺酮类，重症碳青霉烯类+万古霉素肯定不适用于每个CAP患者，经验性抗感染治疗不等于公式化，更不等于任意大包围（特殊级抗生素全覆盖），没有一个万能的、最佳的、通用的抗感染方案适合全部CAP患者，我们需要结合临床实际个体化考量。目前认为根据治疗场所分类，CAP最常见的病原微生物依次为：回到本病例，患者呼吸衰竭气管插管机械通气，血流动力学不稳定需要血管活性药物支持，符合重症肺炎诊断，推测病原微生物为肺链、金葡、*团、G-菌、流感嗜血杆菌，目前美罗培南+利奈唑胺已经覆盖肺链、金葡、G-菌、流感嗜血杆菌。但治疗3天仍有发热，氧合情况并无改善，考虑到目前抗生素并不能覆盖不典型病原体，特别是*团菌，且患者存在*团菌感染的高危因素：男性，有旅行史；有*团菌肺炎的临床特点：早期神志改变，迅速进展为重症肺炎，轻度低钠血症（Na+.7mmol/L），肝肾功能不全，左肺大片渗出实变等。于是加用莫西沙星覆盖不典型病原体(肺炎支原体、衣原体与*团菌)。期间严密观察病情，并等待病原微生物报告。入院后查肺泡灌洗液（BALF）涂片、培养、GM、Xpert（-），病人仍在发热，氧合无改善，当时一筹莫展。入院第5天，BALF的NGS报告出来了：果然是*团菌肺炎！而唾液乳杆菌系口腔正常菌群，致病力弱，考虑为污染，一般不考虑致病菌。
*团菌肺炎的特点
*团菌是G-需氧杆菌，人类*团菌病80%-90%是由嗜肺*团菌引起，以血清型1最为常见。*团菌可在淡水和人工水源中发现，吸入被*团菌污染的气溶胶可引起*团菌肺炎。住院CAP中*团菌肺炎占1%-5%，在发达国家年发病率为20-80例/百万人口。死亡率15%-60%。老年、吸烟与免疫抑制是高危因素。*团菌肺炎的主要临床表现为发热伴脉搏短拙，肌痛、干咳、肺部症状少、腹泻、神志改变、低钠、低磷与肝酶升高等，但这些症状体征可不典型。*团菌肺炎通常比较严重，需要入住ICU，如果CAP严重需要入住ICU，或CAP急性实变对β内酰胺类（青霉素类、头孢与碳青霉烯类）治疗无反应时更需高度怀疑*团菌肺炎。*团菌肺炎的影像学特点：?早期通常为单侧下叶渗出；?迅速进展到多叶；?胸腔积液常见。有日本学者研究了38例*团菌肺炎的影像学特征，归纳其CT特征为：?单侧/双侧的单独/多灶性实变与GGO（磨玻璃影）；?支气管血管束周围边界清晰的实变病灶与磨玻璃样阴影混杂是*团菌最常见的CT表现之一。仅凭症状体征与影像学表现不足以诊断*团菌肺炎，还需要实验室检查（表1）。
莫西沙星为什么不起作用？要联合么？
目前*团菌肺炎诊断明确，莫西沙星已经覆盖*团菌，但是患者仍有发热，氧合并无明显好转，氧浓度40%-60%时脉氧90%左右，不具备撤机条件，下一步怎么办？有效治疗*团菌肺炎的抗生素主要是三大类：喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素等）与四环素类（多西环素），有*团菌对喹诺酮类耐药的报道，对于危重症患者可考虑联合抗菌治疗，如喹诺酮类+阿奇霉素。但是药物*性也要考虑，特别是联合治疗时，患者多次心电图已经有QT间期轻度延长，而喹诺酮类与阿奇霉素都有QT间期延长的不良反应风险（QT间期延长是一种不规则的心脏电生理活动，可能导致室性心律失常，如致死性的尖端扭转性室速）。所以喹诺酮类联合阿奇霉素的方案只能否决。遂采用莫西沙星+多西环素的方案，多西环素mgq12hPO，首剂加倍，危重患者的口服药生物利用度是个问题，但本院无静脉制剂。
后续
初始莫西沙星抗*团菌治疗效果并不明显，遂联合多西环素，体温缓慢下降，氧合逐步好转，于入院第12脱机拔管，莫西与多西疗程14天，入院第21天患者出院。出院前复查CT明显吸收好转（如下）。
小结
1.*团菌肺炎非传染性，由吸入含有*团菌的气溶胶引起，高危因素为慢性肺部疾病、吸烟、老年人、有旅行史、应用免疫抑制剂等；2.主要表现为发热、干咳、腹泻、神志改变、低钠与肝酶升高等，常表现为呼衰、休克需入住ICU，死亡率较高；3.影像学表现早期通常为单侧下叶渗出，可迅速进展到多叶；4.尿抗原检测可早期快速诊断，NGS敏感性特异性较高，可用于早期诊断，是比较有希望的检测手段，但价格比较昂贵；5.大环内酯类、喹诺酮类与四环素类治疗有效；6.重症肺炎进展迅速，对β内酰胺类初始治疗无反应者应考虑到*团菌肺炎的可能性，应早期经验性覆盖。参考文献1.MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementof
