独上西楼，为赋新词强说愁。
抽刀断水，早有蜻蜓立上头。几句定场诗念罢，开一部新书《肺部HRCT传奇》。从哪儿说起呢——喜闻乐见的肺实质内阴影。肿物和结节不在本回所讲之列。肺实质内病理性阴影包括以下三类：
实变（consolidation）
磨玻璃（ground-glassopacity）GGO，积极哦！
钙化（calcification）
实变
实变的概念是描述性的：肺实质内密度增高影，能掩盖血管影，可伴支气管气像，也可伴局灶GGO和小叶中心结节。实变的影像病理联系，或者叫物质基础=实变区里到底是啥呢？答：a.肺泡内空气完全被液体、细胞、组织、或其他物质充填。肺水肿充填的自然是水或血浆，肺出血是红细胞，粘液腺癌是肿瘤细胞和黏液，OP是肉芽组织，脂质性肺炎是油，等等吧。b.NSIP、结节病等病变大范围融合时也可引起实变。简言之，一个充填，一个融合。下面谈谈实变的鉴别诊断，区分急性和亚急性或慢性实变是鉴别诊断的基础。注意：其他影像类型如网格影为主伴实变时，实变可能是主要病变的融合，应按其他影像类型进行鉴别诊断。需要警惕：凡遇亚急性或慢性实变，千万别漏了腺癌和淋巴瘤！急性局灶实变需要考虑的诊断几乎只有一个——肺炎亚急性或慢性局灶实变
以下所有鉴别诊断只列清单，不详述。以后会分门别类地讲。
1.腺癌
2.淋巴瘤
3.OP
4.脂质性肺炎：密度可能比其他病因所致实变低，油和水的区别嘛！
急性弥漫性实变的共同特征是血氧下降
1.肺炎
2.肺水肿
3.肺出血
4.ARDS/DAD/AIP
5.AEP
慢性弥漫性实变
1.OP
2.腺癌
3.淋巴瘤
急性斑片状或结节样实变
1.支气管肺炎
2.误吸
3.肺出血
4.ARDS/DAD/AIP
亚急性或慢性斑片状或结节样实变
1.OP
2.CEP
3.腺癌
4.淋巴瘤
5.结节病：反映小肉芽肿的融合
6.脂质性肺炎
7.EGPA
8.HP
亚急性或慢性胸膜下实变这三个要记住啊
1.OP
2.CEP
3.NSIP
响木一敲！急性实变的病因有感染、误吸、肺水肿、肺出血、ARDS等，亚急性或慢性实变则包括粘液腺癌、淋巴瘤、脂质性肺炎、OP等间质性肺炎。需要鉴别的还有：放射性肺炎，淋巴细胞增殖性疾病，PAP(GGO更常见)，药物相关肺病。磨玻璃GGO的概念也是描述性的：肺实质内模糊的高密度影，不能掩盖血管和支气管的边缘（如果掩盖了呢，就叫实变了呗）。GGO的物质基础：a.细胞或液体部分性充填肺泡腔，早期时肺泡腔内的液体薄层分布于肺泡壁，与肺泡壁增厚难鉴别。这里要注意了，GGO不光反映肺泡充填，还有以下四种呢！b.间质炎症、浸润或纤维化。c.小叶内间质增厚。d.肺泡壁增厚。e.血管床增加，此时最好称马赛克灌注。轻度GGO均匀弥漫分布于全肺时，难以与正常肺区分，好在GGO几乎总是斑片状、地图样分布的。GGO可累及叶、段，也可呈非叶段分布；可累及整个小叶，或累及小叶中心和细支周围而表现为小叶中心GGO结节。GGO的意义：a.提示进行性、活动性、潜在可治的疾病！说白了，还有救。如果GGO只出现在同时合并有牵张性支扩、蜂窝影等纤维化表现的肺区，那么纤维化可能是主要组织学异常。b.GGO区域常常是肺活检的取材部位。和实变的鉴别诊断一样，区分急性和亚急性或慢性GGO是鉴别诊断的基础。急性GGO病变分布特征对诊断的价值有限
1.不典型肺炎，如PJP
2.肺水肿
3.肺出血
4.ARDS/DAD/AIP
5.误吸
6.急性HP
7.AEP
8.药物
9.放射性肺炎：范围与放射野一致
亚急性或慢性GGO病变分布特征对诊断有意义
上中野：
1.HP：中野受累最常见
2.CEP
3.结节病
4.转移性钙化
5.呼吸性细支炎
结节状：
1.HP
2.粘液腺癌
3.呼吸性细支
4.滤泡性细支
5.OP
斑片状：
1.HP
2.OP
3.NSIP
4.CEP
5.脂质性肺炎
6.结节病
7.PAP
8.LIP
9.粘液腺癌
外周胸膜下：
1.NSIP
2.DIP
3.OP
4.CEP
5.UIP/IPF
GGO的诊断存在陷阱：
1.GGO反映的是形态学异常的平均容积效应（不是面的异常，而是块的异常），薄层扫描是诊断GGO的必要条件。
2.GGO是主观性判断，影响密度指标的因素有很多。一个判断方法是：观察气管内空气的密度，如果表现为灰而非黑，那么肺实质内的灰色阴影可就不一定是真灰了。黑化肥挥发会发灰！
3.CT窗参数的设置对GGO密度影响忒大，窗位太低和窗宽太窄可出现双肺弥漫GGO样的改变。狭隘的复仇思想遮住了你目光——《杜鹃山》
4.重力依赖效应：临床上再常见不过了。重力依赖区的容积减小，仰卧位背侧胸膜下可见数厘米的GGO样条带，俯卧位扫描可鉴别。
5.呼气相时，由于肺泡内空气减少，肺内也可出现GGO样改变。
铺路石
铺路石=GGO+网格影，但不是说东边GGO，西边网格影也叫铺路石，铺路石是在网格影背景上的GGO。GGO反映气腔或间质异常，网格影则反映小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、纤维化，或气腔充填性疾病累及小叶的外周。急性铺路石
1.ARDS/AIP
2.肺水肿
3.肺出血
4.肺炎，如PJP
5.AEP
6.放射性肺炎
亚急性或慢性铺路石
1.PAP：PAP绝对是慢性铺路石的No.1！这个地位谁也撼动不了。
2.NSIP
3.UIP/IPF
4.HP
5.OP
6.CEP
7.EGPA
8.脂质性肺炎
9.腺癌
需鉴别的疾病还有：急性矽肺、药物相关肺病、结节病、卡波济肉瘤、误吸等。晕征晕征=结节或局灶实变+环绕以晕状GGO。我晕！是非特异性表现，但在粒缺患者，几乎唯一地提示血管侵袭性肺曲霉病。其他需要鉴别的疾病有：
1.感染：结核、念珠菌、*团菌、CMV、HSV
2.梗死
3.血管炎：GPA
4.肿瘤
反晕征
反晕征=局灶GGO+环绕以实变，GGO反映肺泡间隔炎症，实变反映肺泡内炎性浸润。
1.高度提示OP
2.在CEP中也常见
3.在GPA、感染（尤其副球孢子菌、毛霉、曲霉，结核的环形实变壁为结节状）、结节病、淋巴瘤样肉芽肿、肺梗死中也有报道，这些疾病都可能有组织学上的OP
钙化
肺内高密度影（密度高于软组织）的物质基础：钙化或其他高密度物质的沉积。
多发性钙化的鉴别诊断
1.感染性肉芽肿：结核、组织胞浆菌、水痘肺炎
2.结节病
3.矽肺
4.淀粉样变性
5.脂肪栓塞伴ARDS
弥漫性钙化的鉴别诊断
1.转移性钙化：慢性肾病
2.弥散性肺骨化症
3.肺泡微石症
高密度且无钙化的鉴别诊断有因可循
1.水银
2.碘油：过去常用碘油造影诊断支气管扩张
3.骨水泥
4.胺碘酮肺*性
5.重金属沉着症
这回书，咱们讲了实变影、磨玻璃影和钙化影。条索影和网格影其实也是肺实质内的高密度，这才引出来《第二回条索网格不由之，剪短三千烦恼丝》，精彩热闹故事尽在下回~
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