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——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
Heyguys，这里PRP相关的肉芽肿并发症的第三篇，应该是最终篇吧？上次两个案例分别给大家说了不同情况的求美者在注射了PRP嫩肤后，面部出现了结节。得出的结论是，对于那些之前患有结节病的求美者，注射PRP要谨慎，因为很有可能会引发肉芽肿。
“
那么今天我们又要来说一个什么样的病例呢，真是百转千回，这回又不一样了。说的是一个新冠肺炎康复的患者，在原来打过PRP/脂肪的部位出现了肉芽肿反应。
”
这下，又引进了一个变量，我们先看病例，待会儿讨论有趣的地方。这个案例是由伊朗的皮肤科医生PinarIncelUysal等报道，最近发表在JCD杂志上。
案例详情
39岁女性，既往有颊脂垫去除手术和PRP联合脂肪注射病史，入院时颈部有2个月无症状结节(图1a)和脸(图1c)。近年来，她接受了几次PRP疗法，没有任何并发症。病变发生在注射部位，在PRP脂肪移植治疗皱纹后2个月。在此期间，大约在病变发生前3周，患者出现低热和乏力。鼻咽拭子RT-PCR为基础的新型冠状病*检测呈阳性。
图1：肤色和轻微红斑结节主要位于颈部与面部
治疗的第一周之后的样子（我看也没有完全恢复）
第一次检查是在新冠肺炎确诊后3个月，在整个注射区域有多个非触痛性皮下结节。进行了全面的检查，包括全血细胞计数、血清血管紧张素转换酶(ACE)、全代谢、血清和尿钙、胸片和心电图。实验室和影像学研究并不显著。
结节切除活检显示，在真皮上部和下部有肉芽肿性淋巴组织细胞浸润，周围有稀疏的多核巨细胞(图2)。注意到改变的胶原蛋白的中央区域。排除了系统性结节病。口服皮质类固醇治疗从0.5毫克/千克/天开始。在为期一周的随访中，观察到病变大小显著改善(图1b-d)。疾病得到控制后，皮质类固醇的剂量逐渐减少。她仍在接受密切随访。
图2：皮肤活检标本显示含有上皮样组织细胞的肉芽肿，伴有中央嗜酸性纤维素样坏死(黑色箭头)(HE，×)
可能的发生机制
PRP是一种自体血浆，含有浓缩血小板、生长因子和细胞因子。它已广泛用于许多皮肤病学应用，特别是皮肤年轻化。尽管PRP不含异物，但有人提出生长因子如血小板衍生生长因子和血管内皮生长因子(VEGF)可能通过调节单核细胞的趋化作用而导致肉芽肿形成。就像笔者之前给大家报道过的两个案例一样，亚临床结节病患者经PRP治疗后出现皮肤结节病损的确存在可能性。
平时的临床工作中，PRP和脂肪移植似乎在再生医学中独立有效。越来越多的证据表明，二者联合治疗具有协同增效的有益效果。研究表明，并发症发生率极低，其中大多数是皮肤不规则和不对称。营养不良性钙化也与脂肪转移有关。
值得注意的是，在暴露于新冠肺炎刺突蛋白的患者中，与HA真皮填充剂相关的DIR在文献中有越来越多的描述。此外，越来越多的证据表明，不仅是新冠肺炎患者，而且新冠肺炎疫苗也可能诱导这种HA相关的DIR。大家想复习可以点击《实锤来了！得了新冠肺炎，脸上的玻尿酸全完了？》
图：新冠疫苗接种后的DIR
由于刺突蛋白的快速产生，接种疫苗的患者中DIR的发病时间比新冠肺炎患者短。目前，这种延迟反应的确切发病机制尚不清楚。然而，文献综述强调，刺突蛋白和血管紧张素2转化酶受体(ACE2)相互作用导致促炎、Th1反应和CD8+T细胞反应可能是原因。关于这一途径，建议在口服血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)的COVID疫苗接种后治疗HA相关的DIR。值得注意的是，低剂量口服赖诺普利(10毫克/天，3-5天)被发现是有益的，具有良好的安全性。相反，如果是新冠患者，那么他们的DIR可能会延长，可能需要全身使用皮质类固醇。
本例患者在新冠肺炎确诊后大约3周出现反应。事实上，她的坏死性肉芽肿反应与环状肉芽肿(GA)非常相似。注射点出现肉瘤样病变可能是肉芽肿性疾病背景下的koebnerization效应的指征。同样值得考虑的是，我们的患者在过去几年中多次接受PRP治疗。她同样没有填充剂注射的既往病史。然而，在最后一次治疗中，她接受了PRP和脂肪注射来恢复皮肤活力。
考虑到新冠病*和肉芽肿反应的关系，医生认为干扰素γ(IFN-γ)可能会引起迟发型超敏反应，特别是以前受创伤的皮肤，如注射部位。因此，ACE2是COVID刺突蛋白的配体，对我们患者的PRP/脂肪注射引起的COVID相关肉芽肿反应的一种可能解释也可以解释为脂肪组织中ACE2基因表达高于肺。尽管仍然很少有证据表明可能的因果关系，我们的报告应该提醒医生谨慎联合使用PRP和自体脂肪，尤其是在疫情期间。
所以，你们说，是不是一场疫情改变了我们的生活？以前安全的现在提心吊胆，我有个国外医生朋友，跟我吐苦水说，天天要处理DIR累死了。
这个案例提示我们，不仅是HA填充剂，脂肪/PRP也有可能出现迟发型的超敏反应以及可能我们没有办法预测的情况，所以笔者觉得很有价值，你觉得呢？
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