做家：第二病院影象科刘士远李惠民李成州肖湘生
肺结节（pulmonarynodule）时常是指直径不超出3cm的肺内类圆形病灶，不超出2cm则称为小结节，个中不超出1cm可称为微结节（附表）。小结节病变的诊断和判别诊断络续是喷射学的一个困难，何如提升小结节的细节（details）显示是个中的关键。俚语“巧妇难为无米之炊”,对于一个毫无特性可言的肺结节，再尊贵的大夫也难下论断，而对一个特性详细的肺结节，即便一个初验者也有同样正确的谜底。跟着螺旋CT的浮现，小结节的细节显示和正确诊断率获得显然的提升。
对于一个方圆性肺结节，特性显示囊括三方面：形状学特性、结节-肺界面和附近改观；血管改观贯串以上三方面。
一、形状学特性――直接而根基的征像，显示绳尺是“多层面、多方位”
1.形状（morphology）
①圆形肿块征
显示为病灶趋圆形（类圆形），显示了其成长方法为细胞的凑集，以与三角形、长条形及片状病灶辨别。本领上此后处置3D-SSD为佳，能平面、直接而灵验地做出评估，MPR也有很好的代价，而常例横断面评估时要有必然的阅历，在脑中“重组”病灶平面抽象。
②分叶征（lobulation）
是指肿块的表面并非纯正的圆形或椭圆形，表面常呈崎岖不平的多个弧形，坊镳多个结节合并而成，时常可分为深分叶和浅分叶，以分叶部份的弧度为准则：弦距与距长之比2/5为深分叶。病理基本一是与肿瘤边沿各部位肿瘤细胞分裂程度不一，成长速率不同关连。二是肺的结缔组织隔离，加入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外成长的血管和结缔组织等可引发肿瘤成长受限，产生凹下，进而产生份叶的形状。深分叶征在肺癌诊断中有紧要意义。本领上以靶扫描为佳，叠加再建常有须要，凑集横断面和非横断二维图象能够灵验辨别，3D再建则可供应直觉但并不很详细的图象。
③棘状崛起（spiculateprotuberance）
寓意与毛刺不同样，病理上有肿瘤的直接掠夺，影象上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗壮而钝的组织，偶然也称为一种特别的分叶，很多协商觉得，棘状崛起只见于肺癌，于是，其检出的紧要性看来一斑，但难点是正确知道；靶扫描能够很好地显示肿块边沿及棘状崛起，而3D也能较好地显示这类“杵状”组织。
④结节征（nodulesign）与⑤空泡征（voculesign）
前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节构成，见于初期肺癌，其病理基本是肺癌的多灶性滥觞，尚未合并；后者指病灶内1-2mm（或5mm）的点状明亮影，单个或多个，也首要见于初期肺癌，其病理基本主假如尚未被肿瘤毁坏、替换的肺组织支架如肺泡、增添歪曲的未闭细支气管等，部份是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔组织。这两个征像常并存，只可在薄层扫描图象能够较好显示，时常以HRCT显示，但常因不是容积扫描而未能在正确场所；靶扫描由于有叠加再建、重置重心则显示更佳；其本领关键在于薄层。
⑥空洞征，指病灶内较大而无管状形状的明亮影，病理上指结节内有坏死液化并排出而至。影象上界说为大于响应支气管经2倍、且与高低层面支气管不络续的灶内明亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形状，囊括薄壁/厚壁空洞、主题性/偏幸性空洞、壁光整或不规矩、有无壁结节等。肿瘤空洞多为主题性厚壁空洞，壁不规矩，可有壁结节。壁厚度≤4mm偏向于良性，≥15mm偏向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。
2.密度（density）
密度是用以评估肺结节内部组织性格的紧要参数之一。密度评估囊括平扫密度和增加后密度改观，个中一种热点而又较好的分法是建树TDC（线图），常日做事中至少可用三个时光点替换：增加前、增加后初期（30-40s）、推迟（约4-5min）。密度测定的本领请求：①操纵地区值（ROI），地区象素不少于最小值，如前所述对于匀称结节采纳60%面积或直径取ROI,也许尽也许囊括周全结节但防止边沿有部份容积效应的部份；②分区测定，对于不匀称的结节，应对不同密度地区别离测定和评估，防止相互影响；③应避让钙化、坏死及空洞等。
动态增加的协商比年较为热点，Swensen等[5,9,10]的协商后果是恶性肿瘤组加强值（平衡40Hu）显然高于良性组（平衡11Hu），并觉得以20Hu为阈值可灵验判别良恶性结节，Yama***a等[11]的后果彷佛；国内也有不少协商，将结节分为三类，并提议加强值≤20Hu高度提醒良性，20-60Hu提醒恶性，60Hu以炎性结节也许大，咱们的后果与此一致。协商还声明结节加强程度与直径无关。比年，增加协商从全结节深入到结节地区性评估，对结节各部份别离测定密度值，而后归纳解析，以期提升诊断正确率。
韩成全等从肺密度方面、根据肺窗→纵隔窗更动时病变最大层面面积淘汰的比率（做家称为“肺纵隔窗削减率”）将肺小结节分三型，精致型：削减率小于50%,病变巨细无显然改观；含气型：削减率%,纵隔窗上病变齐备消散；主题型：削减率大于50%,介于两者之间。这不失为一种有用机谋，特别合用于基层。
结尾密度解析的本领以靶扫描为最好。层厚较小，组织显示详细，密度值越有代价，但层厚过小则所含象素体积过小而影响密度值的代表性，故应合适取值，时常以结节直径的1/3做层厚为佳。螺旋扫描能够到达同样成果，且最易结尾经病灶主题的扫描，于是最具临床运用代价。HRCT操纵高分辩力或称高频算法，增长了噪声，浮现边沿增加效应，高估了象素消息；soft算法正相悖，低估了象素消息，惟有准则算法即没有消息的增长，也没有消息的淘汰，热诚结节的历来嘴脸，恰当密度测定。
3.钙化，calcification
显然的钙化在时常CT上便可识别，但渺小的钙化时时漏掉。海外做家将钙化界说为CT值大于HU的组织，以此为准则的阳性率低，于是国内有做家将阈值矫正为HU,但据咱们的阅历，阳性率仍旧偏低。而钙化对小结节的定性具备紧要效用，于是有须要做详细的进一步显示。
①簿层扫描
一方面提升了分辩力（高组织相比度下的空间分辩力），另一方面淘汰了部份容积效应，增长了密度相比，显然提升钙化检出，凑集小FOV则更佳。螺旋CT是完结这一办法的最好本领。
②HRCT
不少做家觉得这是一种显示钙化及内部组织的卓越本领，时时地，该本领对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辩力算法的边沿增加效应，简单产生假像，增长钙化的假阳性率，于是要留意操纵。
③双能CT扫描
Bhalla等[6]报导27例双能CT扫描：11例密度抬高的结节中良性10例；李云卿等报导15例扫描：9例密度抬高的结节中良性8例，6例密度消沉的结节中恶性4例。Swensen等[12]的多重心协商则否认了这类本领。
④phantomCT
海外有做家[15]提议行使视窗本领，调动窗宽1-2HU、窗重心HU,凡可密度在HU以上的都可显示，提醒良性结节。据咱们的阅历，窗重心可遵循须要设定不同值，由于平扫平衡密度在60HU以上的小结节很少见恶性的，如此可提升敏锐性。
钙化的散布、形状、及含量也很紧要。Mahoney平解析例发觉：繁密、重心、层状、爆米技俩及散在的钙化多为良性，而点状、网状、未必形的钙化多为恶性；李云卿等发觉8例密度抬高的良性结节，其钙化散布为繁密、重心或散在，1例鳞癌为点状钙化。
4.支气管征，bronchussign
高低层络续、长条或分支状、与支气管关连或血管伴行的小明亮影界说为支气管气相（airbronchogram,AB征）.这类结节内支气管影在不同的病理前提下显示不同，有协商者提议对这类支气管的形状举行解析有助于定性诊断。良性病变中的支气管组织完好、没有毁坏，其内壁平滑，于是管腔多为时时形状。恶性病变中的支气管一方面遭到掠夺，致使管腔狭隘、截断、内壁不但、管壁增厚生硬等；另一方面，肿瘤常有浓厚排泄物，可致使支气管增长，远端粗于近端，这类支气管增长虽也看来于良性病变，但有数，至于支气管的外压性改观则无定性意义。
对结节内明亮影难以断定是空泡征、空洞征依旧支气管气相时，能够采纳纯正的形状学分型。古谷清美等将结节内明亮影分为管型（呈细长管状或络续多层面小圆形影）、囊型（类圆形或多形状的囊状），解析例SPN中有明亮影的60例（肺癌41,转变2,结核4,炎症13）发觉：管型45=肺癌31+炎症与结核14,多为1-2个管型；囊型33=肺癌29+炎症4,多囊（≥3个）22均为肺癌（囊括2例转变）。做家觉得多囊明亮影提醒恶性偏向。
显示结节内支气管征的本领关键还是薄层扫描，络续图象显示也很关键，于是以靶扫描为佳，偶然也用HRCT,但常不够高低层面的关连解析；若同时凑集增加扫描偶然更有协助；后处置如MPR再建有助于显示斜行的支气管征，但由于分辩力的瓜葛，原本践意义并不大，最新的MultiCT所能到达的各向同性成像理论上看可有协助。
二、结节-肺界面（或称界面征，interfacesign）
支气管袖套征（peribronchialcuffingsign亦称界面征）：时时肺血管和支气管边沿平滑厉害，假如支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不规矩，提醒方圆结缔组织增厚，是间质性病变的征兆，称为界面征。最罕见于间质性肺水肿。
界面征首要有：
边沿懂得――即结节表面与含气的肺本质相比显然，轮澄清楚可辨，可厉害或有毛刺。
平滑厉害――结节与肺本质之间清楚、截然，如笔划同样。
毛刺征――显示为自结节边沿向方圆舒展的、喷射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗；同义词有毛刷征，典范者也称喷射冠。部份结节看来方圆围绕的气肿带，晕轮状，衬着出显然的毛刺样改观。部份毛刺较长，也称长毛刺。
尖角征、桃尖征――时常数目较少，显示为较粗壮而长的线条影，近端更粗壮，呈显然的尖的崛起状，其远端常可有长线条牵引，首要与棘状崛起判别。
索条征――显示为粗长而不规矩的线条影，常有分支。
朦胧征――显示为结节表面欠清，边沿难以断定；肺窗上看来而纵隔窗上消散。
充血征――结节周边向方圆舒展的、朦胧的、软而无力的略弯弧线条影，可有分支。首要与毛刺判别。
这是一种形状学的显示，时常在时常CT上便可显示，无需增加，但较粗陋。该界面相比度大，于是用高空间频次算法再建的图象对此显示佳。咱们的做事中发觉HRCT显示界面最好，但常只可单层显示，做不到容积成像；螺旋靶扫描有相当热诚的分辩力，且为容积成像，能够更详细显示界面，归纳判定力更佳，特别同时能够思量另外状况，较为有用。偶然也直接从螺旋CT扫描数据中举行高频次算法再建，虽原料不如HRCT,但也能较好到达宗旨；或举行螺旋HRCT扫描成像。
保守上无需增加扫描知道界面，但为知道析界面规模的血管征，可做增加扫描解析。
三、附近改观（neighborchanges）
1.肋膜凹下征（pleuralindentation）与肋膜反响（pleuralreaction）
肋膜凹下征的病理基本首要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕萎缩牵拉，二是肋膜没有增厚、粘连；显示为规矩线条影自结节牵拉肋膜，肋膜凹入产生典范喇叭口状，肋膜凹入处为液体，但相连于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体累积。肋膜反响的病理基本囊括炎性纤维化性反响或肿瘤性掠夺，致使肋膜增厚、粘连，即使也有条状相连影，但没有肋膜凹入。CT上，肋膜凹下征首要有三种显示：①当凹入重心与扫描层面平行时显示出典范的肋膜凹下征──瘤灶与附近胸壁间三角形影或称喇叭口，其顶端与线状影相切；②当扫描层面偏离凹下重心时，线状影由1条分为两条或两条以上，偶然见其与瘤体渐渐隔开，三角形影由大变小，分红两个小三角形；③程度裂和斜裂胸处显示为弧线影。
充足显示肋膜凹入处的液体及无增厚的肋膜是诊断关键，薄层扫描特别靶螺旋CT能够正确显示。一些做家采纳HRCT解析，也取患有较好的成果；3D再建能够直觉、详细地显示肋膜凹下征的状况。
2.血管征
结节的血管征有肺血管包被征、血管集束征、方圆血管充血征及纯真血管推移征。也有做家将SPN与方圆血管的瓜葛分为四种：血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位；
1）肺血管包被征――指肺血管加入结节或闭幕于结节，血管常狭隘、阻塞、截断等，文件觉得个中以肺静脉包被（肺静脉包被征）意义最大，提醒肺癌时机增长。
2）方圆血管充血征――指前述的界面征中的充血征。
3）血管集束征――指附近血管向结节集合，常看来多根藐小血管向结节凑集。其本质还是病灶内纤维增生，牵拉附近肺组织囊括血管，产生看来的血管散布改观。有做家觉得此种改观首要见于穿梭肺隔离的静脉。Yang等[14]做血管造影-病理关连性协商后觉得：结节边沿的血管凑集为病灶内疤痕而至，也是结核瘤毛刺征的病理基本，血管凑集征和肿块远侧血管增长征并非为方圆型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中浮现率彷佛。
4）纯真血管推移征――血管受结节推挤而改观走向。
对于血管征确实认、病理及其意义均有不同的观念，国表里不少做家觉得肺静脉包被、凑集也许更多地见于恶性病变。遵循咱们的阅历，这类偏向性并不显然，但是，只需是较显然的稍粗壮的血管集合于结节，对肺癌的诊断仍有必然的协助。国内也有报导血管集合征有助于肺癌的诊断[15].
3.显示本领同前述的支气管血管教征。卫星病灶——
卫星病灶时常较小、密度较低，边沿可懂得或朦胧，以至呈斑片状，薄层扫描可较好显示；螺旋靶扫描则显示极佳，合适的窗位也许较为紧要。
原因于第二病院影象科
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