在中国,保险行业的名声并不好。各种新闻报道、各种社交媒体、各种论坛上都会频繁爆出保险公司拒赔的案例。
但是,以我多年的从业经验,保险公司并不靠拒赔赚钱。甚至绝大多数保司都在避免出现拒赔的情况。可是,为什么在很多人的印象中保险公司“这也不赔那也不赔”呢?
为了解决这个困惑,我翻阅了知乎上几百个问题,找出来下面21个拒赔案例:
在看过了这些问题以后,我终于清楚为什么会出现这么多的拒赔,保险的口碑为什么这么差了。
案例1:面对保险公司(新华人寿)不合理的拒赔,应该怎样维权保护自己的合法权益呢?
题主17年为父亲投保了一份多倍保重疾险,当年9月份确诊肺癌,但保险公司以当时未如实告知高血压为由拒赔。保险合同上的如实告知由代理人签名的,而且客户有相关证据证明如实告知是代理人勾选的。
最后走上法律维权道路,顺利理赔。
案例2:华夏保险公司投保前没有做健康告知,现在却说拒赔。好笑?!?
题主17年年底给自己买了一份重疾险,18年确诊甲状腺癌,保险公司以未如实告知几年前在私立体检报告查出结节为由拒赔。
但当初投保时,业务员在电话中没有提到健康告知,在客户不知情的情况下,全是对方代替签名和勾选的。
案例3:众安医疗保险理赔过一次,第二次因同一原因申请理赔却得到要解除合同的通知,这样合理合法吗?
题主在3年前给丈夫购买了医疗险,等待期过后确诊急性白血病,第一次住院化疗申请理赔,理赔通过,第二次住院期间,保险公司却以未如实告知前列腺炎而拒赔,并要求和客户解除保险合同。
案例4:怎么才能让太平洋理赔?
题主为父亲投保了重疾险和意外险,后查出来肺癌,因投保前病历错误,(只是血糖高结果被医生写成了糖尿病3年),保险公司以有糖尿病为由要求客户退保。
案例5:泰康人寿大病无忧流水线操作拒保病史当拒保理由骗人公司
题主给父母购买了一份大病无忧保险,后因急性胰腺炎申请理赔,保险公司以未如实告知既往症史而拒赔。
案例6:如何评价新闻:警察水树华患绝症被拒理赔保险公司:要想得到理赔得到法院起诉我们?
全国优秀人民警察水树华患肝癌后申请理赔,保险公司以水树华曾有过乙肝住院记录,未如实告知拒绝赔付。
案例7:关于保险违约
题主爸爸本身患有脑血管病,从亲戚手上购买保险,未如实告知疾病,保险公司拒赔,并退还已交保费,客户考虑走法律程序。
案例8:众安保险第一次理赔后强行要求终止合同,表示不同意后,依然在未告知情况下终止,保监会管不管?
题主买了份百万医疗险,后确诊白血病申请理赔,保险公司只同意报销第一次治疗费用,要求和客户解除保险合同,不再续保。
案例9:平安保险要以我们未事先告知高血压病要解除合同,这样是否合理?
几年前,医院做了睡眠监测,确诊为一级低危高血压,18年购买了一份医疗险,过了等待期后被诊断罹患甲状腺癌,之后保险公司调查到客户的医疗记录,以客户有高血压未告知拒赔。
案例10:医疗险这样拒赔合理吗?
题主在做完腰椎间盘突出微创手术后申请理赔,保险公司查到5年前客户在外院做过CT,但客户说是今年做的CT、核磁,只是在医生询问病史的时候,回答了4、5年前开始腰有酸胀感。
案例11:保险公司拒赔,如何扭转?
题主是保险代理人,自己给自己买了一份医疗险,投保时也咨询过销售主管和经理,医院检查和手术,同时申请理赔。但保险公司查到早在两年前,客户就因为神经炎症住院观察过,因此拒赔。
案例12:通过蜗牛保险平台购买保险后被拒赔
题主全家通过保险经纪人购买了香港保险,购买后因为未如实告知既往病史,保险公司查到体检报告异常,拒赔。
(1)为什么会拒赔?在12个案例中,出现了一个高频词汇,叫“未如实告知”,不可否认,被保人都犯了一个投保中最常见的低级错误,让保险公司钻了空子。
保险并不是任何人都能买,想买就能买的,首先得过它的核保再说,核保说你能买了,你才能买,核保说你不能买,就算硬买也是白买,不会赔的。
核保,主要是对身体健康的评估。你把身体状况如实告知保险公司,保险公司来评估,最终做出是否符合购买要求的结论。保险公司又不傻,明明知道你身体不行还让你买,莫不是钱赔的越多越兴奋?所以,越是身体欠佳的人,买保险越发困难,
但是,很多人不知道这个环节,或者是卖保险的人,刻意隐瞒这个环节。因而导致了大量拒赔的情况。
根据江苏省保监会的一组数据,52%的拒赔,就是因为被保险人未如实告知既往病史对有既往病史的用户,保险公司会考虑要不要承保,若不如实告知,后续出险大概率会发生拒赔这种情况。
很多老百姓,不管这保险能买不能买就买了,最后真到了出险的时候,理赔纠纷就找上了门,能怪谁?当然,错也可能不出在大家身上,从上面案例中我们可以发现,保险业务员销售误导非常严重,什么小病不要紧,保险公司查不出来。什么两年不可抗辩,保险公司一定赔。奉劝大家不要抱有侥幸心里。
(2)如何避免被拒赔?避免保险公司拒赔,最好的答案是,认真做好核保,主要是的核保,核保了,能买则买,不能买咱也别强求,要硬买,那你就要做好被拒赔的准备。
这也真不是我吓唬你,核保没做好,理赔就会出问题。这个问题在我另一篇文章里,对核保问题做了很详细的解答,可以参考这篇:一文读懂如何核保?
案例13:泰康在线保险这样拒赔是不是损害了消费者权益,怎样才能获赔?
题主给婆婆买了份意外险,后客户严重扭伤申请理赔,第一次申请保险公司给予赔付,第二次申请费用较高,保险公司以不符医院拒赔,但第一医院就诊。
案例14:买泰康老年防癌险被坑了,不赔怎么办?
题主给父亲投保了一份防癌医疗险,不限社保用药,在理赔时客户所得的理赔款和预期相差太大,并在后续续保中被保险公司要求退保。
案例15:众安保险销售误导,怎么维权?
题主通过互联网给母亲购买了一份百万医疗险,1万免赔额,母亲因病住院,总医疗费2万多(未报销前),社保报销后申请理赔,保险公司以医疗费未超过免赔额而拒赔。
(1)为什么会拒赔?三个案例医院、赔付金额、免赔额问题,都可以归纳为除外责任。除外责任,指的是保险不保的内容。
PS:免赔额是自己要承担的费用,只有超过免赔额才会赔。
还是来自江苏省保监会的数据,39%的拒赔,属于条款约定的除外责任保险公司一开始就会跟你明确约定好,我们只保哪些,哪些情况不赔。
像这里的第一个案例,如果客户确实医院(一般医院)就诊,那保险公司不赔合情合理。医院,第一次赔了第二次拒赔,那应该是保险公司的问题了,信息还不够,不好说。
像是下面定期寿险的条款,就明确说了酒后驾驶、故意杀害骗保等等情况不保:
如果遇到了上述的情况,保险公司是不赔的。
(2)如何避免被拒赔?除外责任,是保险合同里常见而重要的条款之一。在投保之前,一定一定要看,一字一句得看,每个标点都要看。
它在保险合同里白纸黑字写得清清楚楚,什么情况能赔,什么情况不能赔,大家心里都有个数。
案例16:关于商业医疗保险理赔的难题,请大神们帮帮我?
题主通过别人介绍买了份保险,等待期天,等待期后因心脏支架申请理赔,保险公司以病历描述半年前有发作性胸闷,属于等待期内出险,拒赔。
案例17:怎么看支付宝买的“大病无忧宝”保险意外骨折理赔被拒赔,投诉快一月无回应?
题主年7月26日投保大病无忧保,等待期30天,同年8月5日,客户因摔伤致右下肢疼痛伴活动受限5H”住院,21日出院,保险公司以不在保险期间内(等待期内)为由拒赔。
但从条款上看,支付宝《大病无忧宝》关于意外的责任是没有等待期的。最后通过发帖获得合理解决。
(1)为什么会拒赔?等待期,它指的是投保后的疾病观察期。如果等待期内出险了,保险公司不赔,退还已交保费。
保险公司会设置这样一个期限,目的性很强,就是为了防止带病投保,被骗保。会存在这样一些人,从目前不正规渠道确诊疾病了,立马着手开始买保险,结果买完就赔。于是乎,这就有了等待期。
等待期的设置,保险公司避免了骗保的风险,但是客观上也把一些等待期内生病出险的人拒之门外。实属无奈。
(2)如何避免被拒赔?若等待期内确实出险了,保险公司拒赔,咱也没话可说,你若真想赔,可能就得走司法程序了。
但是吧,等待期一般不会太长,目前医疗险大概30天,重疾险和寿险大概90天、在等待期期间,如果不是紧急问题,尽量减少体检。
案例18:被保险销售员骗了我该如何维权?
题主本来想买的是一份含住院津贴的保险,结果买的是附加在重疾险上保险组合套餐,而且在第二年的续保中,保险公司拒绝续保。(相当于买的是重疾险)
案例19:求助各位,香港保诚代理人保单诈骗?
题主通过代理人给一家人买了保险,其中有两年的保费都是转交给了代理人,有