北京看白癜风哪最好 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy接上篇《易导致肝硬化/肝癌的免疫性肝病（上）》
4PBC病人的合并症
1.合并其他自身免疫性疾病。高达84%的PBC病人合并其他自身免疫性疾病。最常见的是干燥综合征（Sj?grensyndrome）、硬皮病/CREST综合征、类风湿关节炎、乳糜泻和系统性红斑狼疮。当然也有跟自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)共存的情况。
2.合并其他系统疾病：比同年龄人群有更高的甲状腺炎、甲状腺功能异常、骨质疏松症。也有更多的肺容积缩减疾病，比如结节病，间质性肺纤维化、阻塞闭塞性毛细支气管肺炎（bronchiolitisobstructingobliteratingpneumonia，BOOP)。
3.泌尿系易感染倾向：至少50%的病人有无症状的菌尿。有症状的尿路细菌感染也是同年龄段的3倍。
4.胆结石：PBC病人有更高的胆结石是很自然的。
5.癌症：曾有研究发现PBC病人有更高的乳腺癌，但后续研究未能证实。目前肯定的是PBC病人有更高的肝细胞癌症发生率，尤其是熊去氧胆酸治疗无反应者。
表1，PBC病人的合并症
5诊断与鉴别诊断
两个情况下应怀疑PBC
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1.出现不明原因的瘙痒、乏力、*疸或不明原因体重减轻
2.体检发现不可解释的慢性碱性磷酸酶增高（≥6个月）
实际上，瘙痒、乏力、*疸、碱性磷酸酶增高也同样见于其他慢性肝胆疾病。比如药物性胆汁性淤积、妊娠、恶性肿瘤所致胆道梗阻、慢性乙肝、丙肝、肝内胆管结石等。应该先行腹部超声、磁共振胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)、乙肝丙肝病*筛查。
当这些常见疾病不能解释症状、不能解释化验异常时再考虑PBC的可能性----即完善AMA检验：
如碱性磷酸酶≥正常上限1.5倍+AMA阳性：可明确诊断PBC。
如碱性磷酸酶≥正常上限1.5倍+AMA阴性：先寻找是否可用其他疾病解释，比如原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)；如不能则应肝活检协助诊断。
图1，妊娠常见并发症有胆汁淤积
妊娠、乙肝、丙肝、肿瘤或结石所致胆道梗阻等相对容易想到，故不再多说。易忽视的鉴别疾病有：
1.药物性胆汁淤积
药物引发的胆汁淤积远比我们以为的多见。比如，吩噻嗪类的氯丙嗪、奋乃静等；合成雄激素类固醇的睾酮、司坦唑醇和诺龙；抗生素的复方磺胺甲恶唑、苯唑西林、氨苄西林；降血糖的甲苯磺丁脲等。非甾体消炎药的双氯芬酸等。
在中国，也常见因摄入中药、植物成分而导致胆汁淤积。比如菊三七（又名土三七）、雷公藤、何首乌等等。
图2，何首乌等植物远比我们想象的危险
2.原发性硬化性胆管炎（PSC）
PSC是一种不明病因的慢性进展性肝病，其特征是肝内和/或肝外胆道的胆管发生炎症、纤维化及狭窄。绝大多数PSC病人有炎症性肠病，多数是溃疡性结肠炎。因此有慢性腹泻、腹痛等炎症性肠病症状。有意思的是，炎症性肠病里却只有5%罹患PSC。
磁共振胆胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)可很好协助诊断。当MRCP发现胆管的多灶性、短的、环形狭窄，与正常或轻度扩张节段交替出现时，应考虑PSC。
PSC病人的AMA为阴性，并有特征性的胆管形态改变；这些易于跟PBC鉴别。当鉴别困难时，肝活检可以协助。
图3，PSC病人箭头所指胆管狭窄，类似串珠改变
3.结节病（sarcoidosis）
结节病常累及肝脏，但却只约15%的病人有慢性上腹痛、皮肤瘙痒。更少的病人会有肝脾肿大、体重减轻、*疸、发热等症状，可见多数是无症状的。
但无论是否有症状，都可以引发碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。有病人还继发硬化性胆管炎。
结节病人的AMA阴性，且通常还累及肺等脏器。综合来看，结节病跟PBC鉴别是相对容易的。必要时可肝脏活检来协助鉴别。
图4，导致碱性磷酸酶增高的慢性肝病很多，不可只盯着PBC
6治疗与预后概述
1.改变病程的治疗
一般认为，凡诊断PBC都应使用熊去氧胆酸（Ursodeoxycholicacid，UDCA）。
UDCA的长期服用可以显著减少死亡、或肝移植需求。然而对晚期病人，尤其是对有门脉高压的PBC病人是无效的。综合来看，应尽早诊断PBC并用UDCA治疗。延迟诊断或治疗会带来预后不佳。
如UDCA治疗无效，可考虑换为奥贝胆酸治疗，或者贝特类药物联合UDCA治疗。
如上述治疗仍无效，应评估肝移植的必要性。血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间可用来判断肝移植的必要性。
激素、吗替麦考酚酯等药物能否改变PBC病人的病程、延迟或阻遏肝衰？目前还需可靠临床对照研究来指导治疗。
图5，晚期PBC的挽救性治疗即肝移植
2.改善症状和营养状况的治疗
治疗症状也很重要，但能改变病程的未必能改善症状。
在治疗疲倦乏力方面，UDCA是无效的，实际上目前尚未有肯定疗效的药物。
在消除皮肤瘙痒方面，UDCA治疗或许带来获益，但对重度瘙痒者无效。阿片类受体拮抗剂可改善PBC病人的严重皮肤瘙痒。
由于PBC病人的胃肠道胆汁缺乏，可导致脂肪泻、脂溶性维生素缺乏。所以应额外补充脂溶性维生素A、D、E和K，同时应额外补充钙。
针对脂肪泻、体重减轻，疑似胰腺功能下降，可随餐服用胰酶制剂，比如胰脂肪酶，该治疗可能改善脂肪吸收。
编辑
虞晓颖
题图来源
Shutterstock
参考资料：
1.《ZakimandBoyer’sHepatology:ATextbookofLiverDisease》（第7版）
2.《Yamada’sTextbookofGastroenterology》（第6版）
3.Uptodate临床顾问
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